Paulina Kernberg, A. Weiner y K. Bardenstein
Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes*
México: El Manual Moderno, 2002
Dado que estoy haciendo la presentación como traductora, del libro Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, en ausencia de sus autores, me gustaría comentarles brevemente que la doctora Paulina Kernberg, a quien muchos de ustedes ya conocen, tanto por sus libros y publicaciones relacionadas al tema de la infancia y la adolescencia, como por su presencia en diversos congresos y talleres en nuestro país; es profesora de Psiquiatría de la Universidad de Columbia, y de la Universidad de Cornell, es directora del Departamento de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia del programa de la Universidad de Cornell en el New York Presbyterian Hospital, División de Westchester y es psicoanalista didáctica graduada del Instituto Psicoanalítico de Topeka, Kansas.
La doctora Kernberg, además de ser profesora, supervisora, escritora, conferencista y directora de tan reconocida institución, es una investigadora apasionada de todo lo relativo a la infancia, por lo que ha constituido lo que ella denomina la terapia vincular, todo esto en su firme convicción de que se necesita un trabajo preventivo en el campo de la salud mental que debe de iniciarse en la primera infancia.
La doctora Kernberg recibió en 1997 el primer premio de Investigación Infantil otorgado en los Estados Unidos, éste es: The American Academy of Child and Adolescent Research Award, por sus sobresalientes contribuciones a este campo, muchas de las cuales ven luz en este libro.
Los co-autores, Karen Bardenstein, su hija, es doctora en psicología clínica, tiene su práctica privada en Ohio y ejerce también como profesora en el Case Western Reserve University; Alan Weiner, también es doctor en psicología clínica y colabora en la Universidad de Cornell, en el departamento de psiquiatría de niños y adolescentes, con la doctora Kernberg.
Ellos comparten el entusiasmo de la doctora en este campo, y han contribuido en toda la sistematización de la investigación para hacer posible este libro.
Actualmente los trastornos de la personalidad en la vida adulta han adquirido una gran significancia en el medio de la salud mental, sin embargo la etiología y desarrollo de estos trastornos en jóvenes adolescentes y sobre todo en niños, no ha recibido la atención que requiere, no se han enfatizado sus precursores en el desarrollo temprano, incluso la posibilidad de la presencia de trastornos de la personalidad en la infancia ha sido cuestionada.
El propósito de los autores es presentar evidencia contundente y precisa, basándose en diversos autores como Anna Freud, Erik Erikson, Stern, Bowlby, Brazelton, Akhtar, Ainsworth, Mahler, Main, O.
Kernberg y Piaget, pero aportando novedosas y recientes investigaciones, junto con observaciones clínicas, que han recopilado a lo largo de muchos años y con innumerables casos que las ilustran.
La parte nuclear del libro es la descripción de cada trastorno, examinando la nosología del DSM IV, que no siempre reconoce la existencia del trastorno en edades tempranas, por lo cual haría imposible su detección y obviamente su tratamiento y prevención.
En lo cotidiano, estos trastornos se asocian, con cadenas patológicas generacionales que inciden en disfunciones académicas, sociales delincuencia, abuso de sustancias, desempleo, suicidio, etc., pero existe una negación a creer posible que un niño puede desde la más tierna infancia presentar alteraciones que tengan consecuencias de esta magnitud.
La comorbidad con trastornos de angustia, afectivos, cognoscitivos y de la alimentación empeora aún más la funcionalidad del individuo y su repercusión en la sociedad.
La primera parte del libro, es la perspectiva del desarrollo, los autores mencionan que muchos clínicos e investigadores se han enfocado más a los trastornos del Eje I, dado que los trastornos de la personalidad en los niños son menos evidentes en un incio.
En esta parte se describe el surgimiento de los rasgos de personalidad en la infancia, lo que incluye la aparición del sentido de identidad, la modulación de los afectos, la forma del pensamiento y la relación con el mundo externo, los cuales tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en los niños.
Por ejemplo, se considera que la emergencia del sentido de la vergüenza, la cual implica auto-consciencia, se da, antes de los dos años (Lewis, 1993), el reconocimiento de uno mismo ante el espejo ocurre a los tres años de edad (P.
Kernberg, 1992), la impulsividad no modulada y desbordada, tiene una base biológica y si está siendo no adaptativa, sería otro precursor de trastornos limítrofes de la personalidad (Achenbach, 1995 y Bernstein et al., 1993).
La empatía, otro ejemplo, se considera indispensable para el adecuado funcionamiento interpersonal, ésta, ya se puede evaluar a los dos años de edad y sus desviaciones recaerían en componentes de los trastornos narcisistas y antisociales de la personalidad (Hoffman, 1977; Selzer et al., 1987).
Otros componentes de la personalidad serían el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de razonamiento operacional concreto, el cual debe de manifestarse en la infancia media para lograr la capacidad de abstracción en la vida adulta (Piaget, 1950).
Los autores consideran también, el estudio del apego de fundamental importancia si pensamos en la continuidad a través de las etapas del desarrollo.
Los patrones de apego determinan las características de las relaciones interpersonales y la representación mental del otro; estas clasificaciones de apego son descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interacciones del individuo a largo plazo con los demás.
También en esta sección, los autores describen y diferencian temperamento, identidad, género, trastornos neuropsicológicos del desarrollo, afecto y mecanismos de defensa.
Cada trastorno de personalidad representa un complejo proceso biopsicosocial.
La "vida real" es todavía más compleja porque en muchos niños los trastornos de la personalidad no son tan "puros", sino que ocurren juntos y parciales al inicio; es por esto que deben de evaluarse los componentes de la personalidad, las interacciones y los mecanismos de defensa a fondo, considerando al niño de manera simultánea como el objeto y el agente de la energía formativa.
La segunda parte, describe los diferentes trastornos de la personalidad, los subgrupos de acuerdo a la organización de la esta y los rangos de mayor a menor gravedad.
Es decir, se inicia en los trastornos neuróticos de la personalidad, pasando por la organización limítrofe y finalizando en la organización psicótica.
Esto abarca de la sección dos a la cuatro y es descriptiva de las características de cada trastorno.
También involucra los instrumentos de detección lo cual abarca desde las pruebas psicológicas hasta las entrevistas estructurales y la evaluación clínica.
La doctora Kernberg a partir de esta investigación publica simultáneamente, el CPTI, o Children´s Play Therapy Instrument, el cual es un método completísimo de evaluación sistematizada de parámetros psicoanalíticos y del desarrollo en los niños y que nos permite ubicar elementos del mundo interno del niño, sus fantasías, deseos y preocupaciones, así como los estilos de defensas que utiliza para finalmente concluir si estamos en el terreno neurótico, limítrofe o psicótico de organización de su personalidad.
Este instrumento también resulta útil para detectar eventos traumáticos infantiles de abuso, efectos del divorcio de los padres, duelos, etc.
Para tomar un solo ejemplo, dado que no podemos extendernos con la descripción de cada uno de los trastornos, tomemos el trastorno antisocial de la personalidad, el cual no es reconocido por el DSM IV hasta los 18 años de edad como tal, sin embargo, la evidencia de un trastorno de conducta antes de los 15 años es un criterio clave.
Moffit (1993) ha demostrado que pacientes con trastorno antisocial de la personalidad lo han evidenciado desde la temprana infancia.
Se ha utilizado el término de continuidad heterotípica para comprobar la clara existencia de los precursores de la patología.
Lo anterior, es en contraste con muchos adolescentes que presentan comportamientos antisociales sólo en la etapa adolescente.
Muchos investigadores han coincidido en sus observaciones, hay incidencia de una personalidad narcisista por una parte y una conducta delincuente por la otra.
Una manera de distinguir el trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía, es en términos de la socialización.
El DSM III identifica diferentes subcategorías del trastorno disocial: los agresivos no socializados, los agresivos solitarios y los de tipo indiferenciado que están incluidos en el grupo psicópata; los trastornos disociales socializados, tanto de tipo agresivo como no agresivo, incluyen a gran parte del grupo no psicópata.
Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad para relacionarse con sus compañeros, apego, culpa, vergüenza y remordimiento; mientras que aquellos agresivos no socializados son incapaces de entender las reglas o los sentimientos de los otros.
Dado que ambos tipos tienen resultados diferentes, es de lamentarse que el DSM IV no considere la distinción entre los niños socializados y los no socializados.
Los problemas conductuales de niños con trastorno antisocial de la personalidad son crónicos y pueden aparecer muy temprano en la infancia, pueden ser tan chicos como de dos años.
Esto es cuando son impulsivos, resistentes a los límites, no reaccionan ante el castigo ni el premio y fallan en sus reacciones empáticas.
La falta de control interno combinado con crueldad, perversión y ausencia de culpa, es lo que hace la diferencia con las historias de otros niños y su pronóstico es altamente reservado.
Confundir al niño antisocial con características primero de impulsividad, o conflictuado con la autoridad, para posteriormente verlo como oposicionista desafiante, hasta llegar a disocial, antes de poderlo diagnosticar como francamente antisocial, desmerece en tiempos de tratamiento, en abordajes de contención, y por lo tanto en repercusiones destructivas tanto en sí mismo como en su familia y en la sociedad.
La parte final trata de los temas especiales como son los factores sociales como antecedentes culturales y de divorcio.
Continúa con los problemas de nomenclatura de los síndromes de la infancia y la adolescencia en el DSM IV y se concluye con mayores interrogantes para hacer futuras investigaciones, además de una revisión de las indicaciones para llevar a cabo una investigación.
El esfuerzo de las investigaciones que conforman este libro y las implicaciones en diferenciar la normalidad y la patología desde la primera infancia, hacen una diferencia significativa en la prevención de la enfermedad mental de adultos que además repercuten destructivamente no sólo en sí mismos, sino en sus respectivas familias y en toda la sociedad.
Los invito a adoptar éste como un libro de cabecera de la psicopatolgía de la infancia.
Olga Santamaría Pombo
Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis "El Psicoanálisis frente a la posmodernidad" de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.
Paulina Kernberg, A. Weiner y K. Bardenstein
Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes*
México: El Manual Moderno, 2002
Agradezco profundamente a la Dra. Olga Santa María, su invitación para elaborar la reseña del libro Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes, escrito por una de las más destacadas psicoanalistas de niños y adolescentes: la Dra. Paulina Kernberg, profesora de psiquiatría en Cornell University Medical College, así como por el Dr. Alan Weiner, profesor asistente de psiquiatría de la misma universidad y por su hija, la Dra. Karen Kernberg de Bardenstein profesora de Psicología y Psiquiatría en Case-Western Reserve University.
El libro cubre un vacío muy grande en lo referente a la psicopatología de las etapas de latencia y adolescencia.
Los siete volúmenes del Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente, compilados por Serge Lebovici, René Diatkine y Mitchel Soulé, publicados hace más de una década (con una segunda edición revisada recientemente), si bien constituyen una fuente de consulta magnífica para los interesados/as en los aspectos psicodinámicos de las enfermedades mentales, no aborda el rubro de los trastornos de personalidad; tampoco lo hace la Décima Clasificación de la Organización Mundial de la Salud en su edición de 1996.
La obra que nos ocupa, está dividida en seis secciones, en la primera se enfatiza la perspectiva del desarrollo temprano, en la segunda el proceso de evaluación de los trastornos de la personalidad.
Las secciones tres, cuatro y cinco analizan y describen los tres tipos de organización de la personalidad propuestos por Otto Kernberg; en la organización neurótica se agrupan los trastornos histéricos e histriónicos, el trastorno de la personalidad por evitación, así como el obsesivo compulsivo.
En la organización borderline, se incluyen los trastornos limítrofe, narcisista y antisocial y por último en la organización psicótica, los trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoides de la personalidad.
La sexta sección es particularmente relevante, debido a que está dedicada a temas especiales e implicaciones para la investigación, donde se abordan las relaciones existentes entre los trastornos de la personalidad y la cultura en estos tiempos, donde coexiste lo premoderno, con lo moderno y lo posmoderno.
Es cada vez más evidente la pluralidad y la heterogeneidad, además del fenómeno migratorio, no sólo al interior de los países, sino entre países o continentes.
El libro trata lo relativo a las patologías de género, así como las vicisitudes del desarrollo en niñas y niños cuyos padres se han divorciado y vuelto a casar.
Sus principales contribuciones radican justamente en esta manera de concebir la psicopatología desde la perspectiva del desarrollo, a partir de la formación de un nuevo ser que atraviesa por diferentes etapas a lo largo de su ciclo vital, y si bien existen discontinuidades en este proceso, también es posible seguir la evolución o fijación o regresión en las diferentes líneas del desarrollo.
Al igual que en el libro compilado por Marcelo Salles, se resalta la importancia de la evaluación de la historia del desarrollo, así como el tópico central que se indaga o explora en la entrevista estructural: la identidad con las diferentes características que la conforman.
Cabe hacer notar que la Dra. Kernberg y colaboradores, basados en la entrevista estructural de O.
Kernberg, diseñaron la entrevista de evaluación de la personalidad (PAI por sus siglas en inglés) que tiene una duración de 45 minutos, a través de la cual se exploran las siguientes variables: representaciones del sí mismo y del objeto, cognición, afectos, capacidad reflexiva de un yo observador y empatía con el entrevistador/a.
Se destaca de igual manera la importancia diagnóstica del instrumento de terapia de juego para niños (CPTI), construido también por la Dra. Kernberg y colaboradores/as.
El proceso de evaluación incluye además los resultados obtenidos en las pruebas psicológicas (psicométricas y proyectivas), así como la evaluación exhaustiva de los mecanismos de defensa.
De las tres secciones que se ocupan de los tipos de organización de la personalidad, la más ampliamente desarrollada es la limítrofe o borderline (de las páginas 117 a la 197).
Si bien, en las diferentes clasificaciones de los trastornos de la personalidad se basan en las descripción fenomenológica del DSM-IV, los autores la amplían y desarrollan en forma abundante y generosa, en virtud de que incluyen no sólo la perspectiva del desarrollo como ya se mencionó, sino también los principales indicadores que se manifiestan o advierten a través de las pruebas psicológicas, las indicaciones e tratamiento y en algunos trastornos, las investigaciones relativas a la dinámica familiar.
Tienen el mérito además de que algunos trastornos de la personalidad como el histérico, el histriónico, por evitación, obsesivo-compulsivo, se ejemplifican con viñetas clínicas que nos permiten aproximarnos a la singularidad y subjetividad de casos específicos en tratamiento psicoanalítico o psicoterapéutico.
Por todo lo anterior, me permito recomendar ampliamente esta obra que pone al día el debate de las continuidades y discontinuidades del desarrollo, así como el amplio estudio de los componentes de la personalidad: el temperamento, la identidad, incluida la identidad de género, los afectos, mecanismos defensivos y los trastornos neuropsicológicos del desarrollo, que tienen que ver con el déficit en el funcionamiento cognoscitivo y yoico, que afectan la manera en la que la niña o el niño pueden procesar, organizar y recordar la información.
La revisión de la literatura es exhaustiva, mas de 350 referencias dan cuenta del cuidado y amplio análisis de la literatura relevante sobre el tema, clásica y actual respecto de los trastornos de personalidad, que desde la teoría psicoanalítica se conceptualizan como trastornos de carácter.
A guisa de conclusión, deseo citar de manera textual a los tres autores del libro: "Los trastornos de la personalidad tanto en niños como en adultos resultan identificables de manera confiable y muestran un patrón de persistencia que hace que su impacto sea generalizado y grave; asimismo se asocian con los trastornos de los Ejes I y II.
Es importante subrayar que los trastornos de personalidad en la evaluación diagnóstica de los niños puede resultar en un tratamiento más eficaz; de esta manera se constituye en una acción de prevención secundaria evitando que las y los niños, así como sus familias experimenten años de sufrimiento y oportunidades desperdiciadas".
Felicito a la Dra. Santa María por su excelente traducción.
Teresa Lartigue Becerra
Trabajo leído el 3 de noviembre de 2001, durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis "El Psicoanálisis frente a la posmodernidad" de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, celebrado en la cd. de Guadalajara, Jal.