En nuestros días, muchas personas mayores tienden a considerar a los adolescentes como si fueran bárbaros inmorales, o bien "jovencitos de cabeza hueca", que pronto crecerán y superarán sus modos torpes y fastidiosos.
Parecería que algunos psicoanalistas sienten tanto pánico como todos los demás frente a los adolescentes.
La mayoría de los terapeutas preferiría, de ser posible, no tratar para nada con adolescentes.
A veces disfrazan sus racionalizaciones con argumentos técnicos: "Lo mejor es dejarlos solos hasta que ellos mismos resuelvan sus cosas.
No harían otra cosa que exoactuar y finalmente abandonar la terapia".
Estos mismos terapeutas se sienten muy cómodos tratando a niños pequeños y a adultos.
Algo hay, sin duda, que intimida a los terapeutas y los impulsa a huir del adolescente.
Es innegable que la adolescencia se ha convertido en la hija indeseada del psicoanálisis.
En el tratamiento psicoanalítico de adultos, lo habitual ha sido siempre reconstruir la infancia del paciente.
Pero los analistas rara vez logran revivir las experiencias de la adolescencia.
Unos pocos analistas comenzaron a investigar este extraño fenómeno.
Descubrieron que sus colegas por lo general fomentan la tendencia de los pacientes a no "crecer", permitiéndoles aferrarse a la dinámica del niño indefenso-analista omnipotente.
Como observó una analista muy respetada: "El paciente nos trae un caudal de material correspondiente a su infancia, en cantidades cada vez mayores, bajo diferentes formas y asociaciones, incluso cuando la historia de su niñez ya ha sido reconstruida y vuelta a experimentar correctamente.
Se aferra con tenacidad al material infantil".
¿Por qué razón los psicoanalistas se sienten tan inclinados a seguir al paciente en su huida a la infancia?
"Uno puede sonreír ante el modo directo de conducta agresiva que adopta el niño pequeño, pero la agresividad de un adolescente reviste una forma mucho más irritante, atormentadora y en ocasiones intolerable."
En contraste con el bebé y el niño pequeño, que idealizan a los padres y los conciben como criaturas perfectas y omnipotentes, los adolescentes saben que los adultos no son omnipotentes.
Sienten que hasta podrían ser tan vulnerables como ellos mismos.
Esta comprensión que hace tambalear la confianza del adolescente en su propio valor, es uno de los factores que más contribuyen a moderar su conciencia y a conducirlo hacia una evaluación más flexible y humana de sí mismo y de los demás.
Hasta el momento de producirse esta crisis de autoridad moral, el amor que siente el joven por sí mismo se basa en gran medida en su participación en el poder de los padres.
A comienzos de la adolescencia, la herida narcisista que se sufre al reconocer la vulnerabilidad de los padres es contrarrestada por medio de intentos de revivir la imagen de una madre y un padre omnipotentes.
Este es el motivo por el que los adolescentes jóvenes, con su incoherencia característica, acusan a los adultos de ser absolutamente inservibles e impotentes, pero se angustian en extremo cuando con sus críticas logran provocar reacciones primitivas en esos mismos adultos.
Un día el joven condena a sus padres porque su conducta no es perfecta, y al día siguiente los ve como a seres todopoderosos: "Son invulnerables, por lo cual puedo rezongar, atormentarlos y manifestar abiertamente cualquier agresión sin tener que sentirme culpable ni mortificarme".
No es de extrañar que los terapeutas no alienten al paciente adulto a revivir plenamente sus emociones adolescentes.
En algunos aspectos de la vida mental, la regresión adolescente es menos dramática.
Puede resultar fastidiosa a los padres y maestros, pero es mucho menos atemorizante para todos, incluido el propio adolescente.
En estos casos se pierden temporariamente sólo los más recientes de los logros evolutivos.
Lo que sucede aquí es que desaparecen transitoriamente muchas de las tendencias civilizadoras adquiridas sólo a fines de la niñez; ciertas formas mecánicas y concretas de dominio intelectual, como memorizar, coleccionar y categorizar, las que antes brindaran una gran satisfacción a los padres y al niño, parecen desvanecerse, al igual que la honestidad, la obediencia, la ecuanimidad y la devoción filial.
Pero estas disciplinadas manifestaciones de intelecto y bondad que se basan en la sumisión infantil a la autoridad son objeto de revisión, no de destrucción.
En aproximadamente una década, si todo va bien, estos atributos intelectuales y morales se habrán reincorporado al amparo de las capacidades intelectuales y morales más abstractas propias del protector y orientador de la siguiente generación de bebés y ninos.
Las principales ventajas de estos retrocesos son el aflojamiento de los controles y la liberación de la vida mental.
Resurgen viejos deseos, fantasías y anhelos que estaban profundamente enterrados en la mente.
¿Por qué es esto deseable? Cuando el pasado vuelve a estar disponible en el presente, se lo puede transformar y reinterpretar.
La adolescencia proporciona la posibilidad de seleccionar lo que habrá de continuar y lo que permanecerá en el pasado.
Esta revisión adolescente contribuye a asegurar que la existencia adulta no constituya una repetición del pasado.
Respetamos el pasado y le otorgamos su legítimo puesto junto al presente y el futuro, pero no permitimos que domine ni gobierne lo nuevo.
Para avanzar a la edad adulta, el adolescente incursiona en el pasado.
Pero estas incursiones no son lineales, así como sus avances no son en línea recta.
Los adolescentes recurren al pasado porque los dilemas sexuales y morales que ahora enfrentan exigen un renunciamiento a.aquellos aspectos del pasado que impedirían su avance hacia la edad adulta.
El mayor impulso del renacimiento adolescente es el de negar al futuro, pero esto no es posible en tanto el pasado no haya sido recordado y revisado.
Masterson
TEORIA DEL PROCESO
TERAPIA AMBIENTAL
¿Por qué tener un servicio para pacientes internos?
Las indicaciones que por lo general recomiendan la hospitalización son de carácter protectivo; una persona gravemente desorganizada, de tendencias homicidas o suicidas debe ser hospitalizada.
Hay otra indicacíón más positiva que se suma en el caso del adolescente fronterizo: cuando la terapia externa o ambulante no consigue aportar una ínfluencia lo suficientemente fuerte sobre sus defensas, como para ayudarlo a elaborar y superar su depresión por abandono, es recomendable la hospitalización.
El ambiente estructurado del servicio para pacientes internos tiene la ventaja unica de poder controlar la conducta del paciente durante las 24 horas y de incorporar todos los pensamientos, sentimientos y acciones del paciente en la entrevista psicoterapéutica.
Esto hace que sea extremadamente difícil para el paciente conservar sus defensas característícas de la negación, el retraimiento, la proyección y la actuacion.
Características sobresalientes del adolescente fronterizo
Las características sobresalientes del adolescente fronterizo son:
1.
Una historia de grave privación y frustración oral,
2.
Una estructura del carácter fijada en la fase oral de manera narcisista, con defectos del yo que se manifiestan en: motivación por el principio del placer, con búsqueda de la satisfacción y el relajamiento de tensiones inmediatos; baja tolerancia frente a las frustraciones, pobre evaluación de la realidad, límites del yo pobres, incapacidad para tolerar la frustración, de contener sus sentimientos y, por lo tanto, la tendencia para actuarlos; recurso a la fantasía antes que a la realidad para obtener gratificación subrayando la pasividad y la actuación irracional antes que la actividad racional en el manejo de las emociones y las situaciones de la vida.
3.
El uso prominente de las defensas que configuran un cuadro de adaptación defectuosa, tales como la negación, la proyección, el retraimiento y la actuación como mecanismos defensivos.
El manejo de estos últimos es particularmente crucial para la terapia.
La actuación descarga sentimientos y de ese modo impide que éstos se eleven a la conciencia y se hagan disponibles para uso terapéutico en la entrevista.
4.
Relaciones de objeto típicas de una mala adaptación.
Sus relaciones con otros se basan en la proyección de actitudes internas que ha derivado de sus padres y por lo tanto representan la fantasía antes que la realidad.
Trata con las personas como reproducciones de sus padres que van a abandonarlo y no como personas que pueden llegar a convertirse en amigos suyos, No posee una confianza básica y tiende a ser a veces retraído, a aislarse, a ser provocativo, manipulador y hostil.
Diseño del ambiente
1.
Privación y frustración oral.
Las comodidades del internando, con su alta proporción de personal por paciente y una estructura disciplinaria cuidadosamente diseñada gratifica, hasta cierto punto, el deseo oral dependiente del paciente de ser atendido; esta fase es suficiente para disminuir la frustración y la agresión y comienza el proceso de capacitar al paciente para darse cuenta de que él nos interesa y de que nos preocupamos por él.
Para algunos de estos pacientes, es la primera vez en su vida que han recibido alguna atención efectiva para ayudarlos a manejar la anarquía de sus impulsos de algún modo.
2, 3 y 4.
Defectos del yo, defensas maladaptativas y relaciones objetales.
El personal establece pautas de expectación coherentes, fundadas en lo que debiera ser una conducta realísticamente sana.
Cuando el paciente se desvía de estas pautas se le hace notarlo de una manera o de otra.
La forma en que esto se hace puede fluctuar entre una simple observación hasta una serie de confinaciones a la habitación que puedén ir entre 15 minutos hasta 24 horas.
Mientras está recluido en su habitación, el paciente, a pedido nuestro, debe meditar en su comportamiento, que luego se discutirá en la próxima entrevista.
La confrontación concentra la atención del paciente en el significado de su conducta mientras el terapeuta procura relacionar la conducta con sus sentimientos.
Esta atención sobre su conducta refuerza el sentimiento del paciente de que estamos interesados en él y podemos ayudarlo.
Al ayudar a controlar sus impulsos estamos haciendo por él algo que sus padres son incapaces de hacer y que él no podía hacer por sí mismo.
Al mismo tiempo, al interrumpirse la defensa, la depresión del paciente pasa al primer plano.
El control de su actuación cierra la válvula de escape para sus sentimientos y hace que invadan la conciencia, lugar desde donde podrán estar disponibles para su elaboración en las entrevistas.
Así se establece el escenario para la psicoterapia mediante entrevistas y se provoca la conciencia del dilema por parte del paciente.
Se substituye la descarga constructiva de los sentimientos durante la entrevista por la descarga destructiva mediante la actuación.
.5.
Retraso en la maduración.
Al mismo tiempo, en la escuela, en la terapia recreacional y en la laborterapia, comienza a aprender por primera vez nuevas capacidades y habilidades sociales y a manejar nuevas posibilidades de logro, que fueron dejadas de lado en los períodos previos de su evolución.
Sea que esté en la escuela, o haciendo algo en alguna de las otras actividades supervisadas que se le proveen, el personal confronta al paciente con sus deficiencias en el modo que tiene de enfrentar la realidad y subraya la necesidad de manejarla de manera constructiva.
Por ejemplo, quizás un paciente se prepare de manera inadecuada para un examen, pero al no percibir lo inadecuado de su preparación o lo pobre de su rendimiento, vuelve pensando que le fue bastante bien.
El docente le señalará su pobre rendimiento y le preguntará cómo se preparó, acentuando que uno debe prepararse de manera realista cuando se trata de enfrentar un desafío real, implicando que todo esto requiere esfuerzo y la postergación de otras satisfacciones inmediatas..
Establecimiento de límites
Hay dos difícultades que deben enfrentarse en el problema de establecer límites: demasiadas reglas repetirán la rigidez de los padres y demasiado pocas se interpretarán como falta de interés.
Nosotros tratamos de trazar un curso intermedío: una respuesta razonada y progresiva a la conducta del paciente teniendo como meta el aprendizaje del control.
Restricciones
La restricción a su habitación es una parte importante del establecimiento de límites.
La duración de las restricciones está basada directamente en el grado de falta dé control que el paciente ha demostrado.
Cuanto menor haya sido el control, más durarán las resticciones.
Cuando un paciente está fuera de control la enfermera pide al paciente que vaya a su habitación.
Su médico vendrá a verlo tan pronto como sea posible y examinará brevemente, mientras el problema todavía esta "en caliente" , cuáles eran sus sentimientos antes de perder el control.
El médico entonces dictará la duración del confinamiento, de 15 minutos a 24 horas.
El incidente será examinado después en detalle en la próxima entrevista regular programada,
Los que no tienen experiencla muy a menudo piensan que las restricciones son punitivas.
Son exactamente lo opuesto, pues satisfacen las necesidades emocionales del paciente.
El único factor que apoya las restricciones es la disposición del paciente a usar nuestra autoridad como medio para controlarse y dominar, así, su falta de control.
No permitimos el uso de la fuerza.
En algunos pacientes no fue hasta que instituimos restricciones de 24 horas ‑que indicaban la gravedad que para nosotros tenia su conducta y, la firmeza con que estábamos dispuestos a enfrentarla‑ que la terapia "despegó".
Las restricciones no son fines en sí mismos sino medios para un fin.
Deben combinarse con esfuerzos para concentrarse en una comprensión terapéutica de los sentimientos subyacentes que actúan.
Las restricciones por lo general son necesarias sólo en la primera fase de la terapia, antes de haber comenzado con la elaboración.
Posteriormente los episodios de disconducta pueden ser manejados mediante la interpretación, por lo general, puesto que suponemos que ahora el paciente está en condiciones de controlar su conducta.
PSICOTERAPIA
La terapia ambiental, que se describió en la sección precedente, ofrece el marco esencial de la psicoterapia.
Fase I puesta a prueba
Esta fase se extiende desde el ínicio del tratamiento hasta que se ha logrado controlar la actuación, el comienzo de la depresión y, el establecimiento de la alianza terapéutica.
Si sus ingredientes no se reconocen y no se manejan con propiedad, las horas o incluso los años de terapia restantes pueden resultar ineficaces.
El adolescente se defiende para no sentir la depresión del abandono.
Tiene la noción de haber sido repetidamente herido por sus padres; se siente profundamente desilusionado por las privaciones y el abandono experimentados.
Sin embargo, se adhiere y trata de mantener vivo el vínculo simbiótico patológico que lo liga a su madre.
Su demostración de resistencia, rebeldía, falta de interés, si bien asumida con tenacidad encubre en realidad un sentimiento de extrema desesperanza, la amargura y el terror al abandono.
Su desesperación nace del callejón sin salida formado por las relaciones con sus padres.
Siente el abandono de sus mayores como indicativo de su indiferencia y, en su estado dependiente frustrado pero todavía simbiótico, esto es muy penoso y produce furia, depresión, miedo, culpabilidad, impotencia y sensación de vacuidad.
Al iniciar el tratamiento está temeroso y ansioso.
Si bien es consciente de alguna manera de su necesidad de auxilio, teme que si permite el desarrollo de una relación con el terapeuta correrá el riesgo de volver a experimentar la sensación de abandono derivada de sus anteriores relaciones.
Sus primeras preguntas (si bien no formuladas) serán: "¿Cómo puedo saber que usted (el terapeuta) es distinto? ¿Está en condiciones de comprenderme? ¿Está capacitado para la tarea? ¿No me abandonará usted también si le presto mi confianza? ¿Puedo confiar en usted?".
La puesta a prueba del adolescente apunta a contestar estos interrogantes.
El terapeuta debe atravesar una "prueba de fuego" antes de que se desarrolle una alianza terapéutica.
Las palabras, en esta situación, no se utilizan para transmitir o expresar el sentimiento sino para manipular y verificar.
El comportamiento es el medio principal de que se vale el paciente para manifestar sus emociones.
El paciente emplea la actuación no sólo como una defensa contra el sentimiento y el recuerdo sino asimismo como un vehículo de comprobación.
Aunque la actuación es autodestructiva, no es tan dolorosa para él como arriesgar la confianza y colocar sus necesidades simbióticas ‑que lo abarcan todo‑ en las manos de una persona de la que todavía no encuentra razones para fiarse.
¿Cómo maneja el terapeuta esta prueba?.
La meta del tratamiento es la de pasar la prueba mediante el control de la actuación, permitiendo al paciente, por consiguiente, reanudar la manifestación aflictiva envuelta en la separación.
El ejemplo que sigue muestra cómo la tolerancia conduce tanto al desaliento y al desprecio del padre como a los sentimientos de impotencia.
El paciente dice: "Aseguraban (sus padres) que yo no haría tal cosa u otra, no obstante lo cual la hacia; entonces salían con que habria de permanecer encerrado la semana siguiente, pese a lo cual yo salía y no había manera alguna de que pudieran impedirmelo.
El paciente describió el sentimiento de poder que lo invadia tras estas experiencias.
"Me sentia capaz de abatir a cualquiera.
No veía que nadie pudiese controlarme.
Se valieron (sus padres) de todos los medios, incluso el de echarme de la casa cuatro veces.
En estos casos armaba mi valija y me iba.
Pero más o menos un día después mi padre me encontraba y me pedía que lo disculpara."
El terapeuta pregunto: "¿Qué sentías en esos casos?".
Paciente: "El (su padre) era un "gatito".
Siempre ganaba yo, como sucedía con aquellos "toques de queda`: jamás los respeté.
La tarea básica del tratamiento reside en fijar límites a fin de controlar la actuación del paciente; convertirlo de actor sin emociones a la condición de un ser emotivo y locuaz.
Dado que las emociones del paciente no están aún listas para la terapia de entrevistas, se lo visita diariamente durante períodos breves.
Se presta una atención cuidadosa al significado de su comportamiento, o sea qué sentimientos expresa éste.
Se fijan límites utilizando las restriccíones de piso.
Nuestro interés en su comportamiento y en el establecimiento de límites reemplaza la falta de control de los padres.
Estos dos factores ‑interes y control‑ van lejos en cuanto a replicar a las preguntas que sugiere el comportamiento del paciente: si nos interesamos en él y sabernos lo que hacemos, estamos en condiciones de ayudarlo.
Además, se vierten sugerencias en el sentido de que el comportamiento del paciente es autodestructivo y se inician investigaciones preliminares tentativas en cuanto a las causas de que alguien quisiera llegar a tal extremo de autodestrucción.
El control de la actuación del paciente mediante la interrupción de este canal para la expresión del furor que subyace en la depresión permite que ésta se manifieste más claramente en el estado consciente y traiga consigo los recuerdos penosos, todos los cuales quedan a disposición del paciente para reinstituirse y operar a través del proceso aflictivo.
Aquí sugerimos que tratar con los sentimientos por medio de la actuación es perjudicial, pero de manera simultánea ofrecemos una alternativa: un modo más constructivo de entenderse con el sentimiento podría ser el de reprimír el impulso a actuar y verbalizar (el sentimiento) en la entrevista.
El ambiente juega un rol crucial en el control del comportamiento de actuación del adolescente.
Dado que éste ha estado sujeto por lo habitual a una interminable serie de inconsistencias, de provocaciones y de fracasos en la fijación de límites por parte de sus progenitores, se halla en medio de un conjunto de distorsiones tumultuosas que lo llevan a interpretar torcidamente el comportamiento de personas con autoridad y, asimismo, a grandes deficiencias en cuanto a su capacidad de controlar sus impulsos,
Los miembros de la unidad que trata al adolescente ‑que ahora son figuras de la autoridad y sirven como padres sustitutos‑ intentan combatir estos defectos funcionales del yo aplicando un conjunto de expectativas constantes.
Se espera que el paciente manifieste una conducta que, en lo posibie, se acerque a una modalidad madura, adulta, saludable y realista.
Las desviaciones de este estándar se convierten luego en el tema de la investigación terapéutica.
Al mismo tiempo, el paciente.
puede utilizar estas figuras de su nuevo ambiente, y sus expectativas consistentes y constantes, como una nueva fuente de introyecciones para realzar el funcionamiento de su yo.
Comienza a aprender cómo controlar sus impulsos y siente que ahora es una persona más aceptable, lo cual lo ayuda a percibir a las figuras que invisten autoridad de una manera menos amenazante y deformada.
Cuando el personal muestra inconsistencia en el manejo de la situación, el hecho provoca en el adolescente la misma decepción y la misma furia que experimentara debido a la inconsistencia de sus padres en sus esfuerzos por ayudarlo a manejar sus necesidades.
El adolescente espera que el terapeuta y el personal asistente "sepan" qué es lo mejor para él y que no tengan escrúpulos en decírselo.
Cuando sospecha que no lo saben o que, sabiéndolo, no se lo dirán, ve el hecho como una repetición del comportamiento de sus progenitores y sus sentimientos de desaliento lo impulsan a la regresión y a la actuacion.
El terapeuta y su personal auxiliar trabajan en tándem, juntos esperan que el adolescente se conduzca de una manera realista y saludable y juntos se concentran en el control de su actuación.
Fase II: elaboración
El pasaje del paciente de la fase I (puesta a prueba) a la fase II (elaboración) se señala clínicamente por el control de la actuación, la consiguiente intensificación de la depresión y el recuerdo espontáneo, con el afecto apropiado y la memoria detallada, de la historia de la experiencia de separación ambiental que precipitó la depresión por abandono.
El paciente ha cumplido ya las condiciones necesarias para la elaboración del proceso aflictivo y, sus otros conflictos emocionales en la entrevista, o sea: 1) el paciente se da cuenta ahora de la relación entre sentimiento y comportamiento; 2) ha comenzado a reprimir los impulsos hacia la actuación, lo cual permite que el sentirniento se eleve a la conciencia y asimismo impele al recuerdo del pasado; 3) las palabras se utilizan ahora para expresar el sentimiento y no para manipular, y 4) por último, con la conclusión del proceso de puesta a prueba, el paciente, seguro de la competencia e integridad del psiquiatra, se aviene a una alianza terapéutica que provoca la primera "abolladura" en el sentimiento de desesperación y desamparo del paciente.
Este cambio en la condición clínica del paciente garantiza un cambio paralelo en el foco terapéutico y en el método terapéutico.
El programa de entrevistas es ahora de tres sesiones semanales de 45 minutos cada una.
El foco se sale de las circunstancias ambientales y del comportamíento para radicarse ahora en la expresión de los sentimientos del paciente en la entrevista, con el consecuente reconocimiento y elaboración de los conflictos.
La meta de la terapia en la fase II reside en penetrar hasta el enojo y la depresión presentes en el momento del abandono y completar el proceso de separación, lo cual establece los cimientos para proceder a la reparación de los defectos del yo por medio de nuevas introyecciones.
Para cumplir lo que precede, las técnicas terapéuticas se apartan de las que envuelven el control de la actuación y operan con las que tienen que ver con la "elaboración" en la entrevista, esto es, pasan del establecimiento de límites a la interpretación.
Obtenido el control de la actuación, subsigue inmediatamente la intensificación de la depresión.
En consecuencia, el paciente instituye una segunda línea defensiva, contra la depresión, cuyos componentes son el retraimiento, la evasión y la negación de su estado emocional; el psiquiatra debe interpretar el hecho como indicativo de la necesidad de que el paciente vuelva a aceptar y a penetrar en su depresión.
Al mismo tiempo, el médico apoya y estimula la verbalización como alternativa superior a la actuación con el fin de aliviar la depresión y resolver eventualmente el conflicto.
De manera inevitable, el paciente comienza a reexperimentar el abandono, hecho que el psiquiatra debe interpretar y volver a interpretar con paciencia hasta la penetración final con pleno reconocimiento y comprensión por el paciente.
Cada entrevista exitosa, en el sentido de que trae la depresión a un plano conspicuo, hace que el paciente se sienta peor e inicie la reconstrucción de sus defensas.
En consecuencia, el terapeuta debe asimismo estimular al paciente en cuanto al significado real de la depresión, vale decir, que se trata de una señal halagüeña y no de algo malo.
Un objetivo asociado a esta fase, corresponde a la familia y comprende la exposición del mito familiar y tanto la restauración como la reconstrucción de los patrones verbales de la interacción
Tratamiento de los padres
No se permite que los padres vean al paciente durante la fase I, a fin de reducir al mínimo la resistencia a la separación tanto de los padres como del paciente.
La separación es tan dolorosa para la madre como para el paciente, y ella se resiste, así como también el padre.
Sin embargo, los padres son entrevistados semanalmente por el asístente social, que actúa según las siguientes metas terapéuticas: 1) Capacitar a los padres para verbalizar su enojo por la separación y, de este modo, aliviar su culpa y atenuar su resistencia.
2) Investigar la naturaleza de sus conflictos como padres, así como el origen de estos conflictos en sus propios desarrollos.
3) Hablar de los conflictos abiertos entre los padres que dañan su capacidad para desempeñarse corno padres con respecto al paciente, 4) Interpretar los conflictos inconscientes que interfieren con su rol de padres.
5) Aconsejar, dar apoyo y guía con respecto a cuál debiera ser el rol de padres correcto.
6) Investigar los esquemas destructivos de comurricación familiar y sugerir otros, más adecuados.7) Preparar a los padres para manejar su confrontación con el paciente.
Entrevistas conjuntas
En la última parte de la fase II, cuando el paciente ha verbalizado su furia homicida y depresión suicida, y cuando los padres han cobrado conciencia de sus conflictos en el rol de tales y, hasta cierta medida, han aprendido a desempenar un rol más adecuado, es necesario reunir al paciente y sus padres.
Estas entrevistas conjuntas sirven a un propósito específico y límitado: no se trata de hacer terapia de familia en cuanto tal, sino 1) desenmascarar el mito familiar; 2) restablecer esquemas de comunicación más adecuados en la familia, correspondiendo ahora al paciente hacer ‑aquello de lo que no fue capaz al principio, a saber, expresar verbalmente su enojo y elaborarlo con sus padres; y 3) encontrar modos más, adecuados para el tratamiento de los conflictos familiares.
Este enfrentamiento inicial siempre provoca una gran ansiedad, que inmediatamente lleva a la agresión, tanto por parte del paciente como de sus padres.
Sin embargo, después de un enfrentamiento exitoso y de la correspondiente catarsis de las emociones subyacentes la familia ha sido liberada para buscar mejores esquemas de mutua adaptacíón.
Esta operacion crucial, por último, da al paciente una fuerte base para sustentar su.
esperanza.
De este modo, el paciente progresa de una fase del tratamiento a la siguiente, en una secuencia ordenada, impulsado por sus conflictos emocionales y guiado por el terapeuta.
Fase III: separación
Por lo general, las sesiones conjuntas terminan cuando el paciente ha elaborado la mayor parte de su depresión, se ha aliviado el bloqueo en la comunicación familiar, se han instituido más pautas verbales para el intercambio y se ha reconocido y rectificado, al menos hasta cierto grado, la patología básica de los padres (v.
g, el aferramiento de la madre y el retraimiento del padre); el paciente pasa entonces gradualmente desde la fase de elaboración a la fase final: separación.
En ocasiones, puede ser necesario continuar las entrevistas conjuntas dentro de esta última fase.
Aunque la perspectiva de abandonar el hospital obliga a otra elaboración de la ansiedad de separación del paciente, no hay tiempo suficíente para componer esta cuestión de una vez por todas, por cuya causa debe seguir siendo el foco de la terapia externa posterior.
Es importante tener en cuenta que el grado de plenitud de la elaboración en la fase II determinará la cantidad de cambio clínico a observarse en la fase III.
Las entrevistas conjuntas finalizan con la prontitud posible a fin de estimular al paciente a manejar sus conflictos por su propia cuenta; en otras palabras, para capacitarlo a poner en práctica (sin asistencia) lo que aprendiera en el curso de la terapia y en las sesiones colectivas.
El enfoque del esfuerzo terapéutico cambia de nuevo, esta vez desde la elaboración de la depresión y los conflictos con los padres a una concentración en la elaboración de la ansiedad engendrada por el temor del paciente ante la eventual terminación de su relación con el psiquiatra.
Hasta aquí, el paciente ha cumplido el trabajo de las dos primeras fases de la terapia por medio de una relación de transferencia con el terapeuta, la cual ha sido la herramienta principal que permitiera al paciente el control de su actuación y la elaboración de sus problemas con los padres.
Ahora, sin embargo, entramos en el acto final del drama del cual los otros fueron preludios, pero hacia el cual apuntaron: elaboración de la ansiedad por separación que acompaña al hecho de abandonar el hospital.
Cuando el paciente ingresa a la fase de separación desarrolla una gran ansiedad en razón de que el inminente alejamiento de su médico revive todos los antiguos sentimientos de abandono, que pasan así a dominar el terna de la separación.
El paciente responde a esta ansiedad con sus antiguas armas: efectúa una regresión y actúa para obligar al psiquiatra a mantenerlo en la posición cómoda y dependiente y para que no le pida que se enfrente con la pavorosa realidad de convertirse en un ser autónomo.
Corolario de esta ansiedad es el sentimiento del paciente en cuanto a que, solo, será incapaz de habérselas con sus estados emocionales o con sus padres, quienes volverían a la vieja ligadura de la dependencia de la ira.
Es muy importante reconocer el punto en el cual el paciente entra en la fase de separación de manera que pueda modificarse otra vez el enfoque terapéutico.
El médico debe aqui poner enfasis ‑‑tanto como le sea posible‑ en la autonomía e independencia del paciente, evitando el uso de restricciones (que fueron apropiadas en la fase I) como medio de controlar la actuación y porque tienden a reforzar la dependencia.
Debe confiar estrictamente en la clarificación y en la interpretación ‑como técnicas de la entrevista‑ a fin de alentar al paciente a la expresión oral de su ira, renunciando a la actuación, y a manejar sus conflictos por sí mismo.
Las actividades terapéuticas consisten ahora en interpretar la ansiedad respecto de las necesidades de dependencia, poniendo en claro la diferencia entre separación y abandono, permitiendo al paciente penetrar los sentimientos residuales acerca del abandono, apoyando sus nuevas capacidades de control y haciéndole notar los cambios realistas ya logrados que lo conducirán incluso a un mayor poder para hacer frente a sus problemas.
Una cuestión relativamente nueva viene a compartir la escena central: el conflicto intrapsíquico entre el deseo del paciente por individuarse y su culpa ante la separación.