Dentro de la ponencia sobre nuevas parentalidades parece interesante una reflexión sobre las familias multiproblemáticas, quizás el mejor exponente de dificultades en el desarrollo de la función parental.
En el abordaje de situaciones nuevas es útil ampliar el punto de mira, y por ello se parte en este artículo de conceptos sistémicos, aprovechando la gran experiencia en este campo de autores de esta orientación, relacionando después sus intervenciones con servicios y familias con las que se dan en el tratamiento psicoanalítico, sobre todo con pacientes graves, considerados antes como no analizables.
El concepto de familia multiproblemática proviene del ámbito del Trabajo social alrededor de los años 50, en la revolución industrial.
En un principio el término hacía referencia a familias de baja extracción socioeconómica y no tanto a una peculiar forma de relación.
Autores posteriores van más allá de lo sociológico cuando objetivan que problemas similares se dan en distintos puntos del espectro socioeconómico, haciendo referencia a familias aisladas (sin apoyo de la familia extensa), excluidas (separadas de su contexto), suborganizadas (disfuncionales, con graves carencias de constancia en el desarrollo de los respectivos roles, sobre todo en el subsistema parental), asociales (con elevada frecuencia de comportamientos desviados a nivel social) o desorganizadas (Minuchin).
Este autor realiza uno de los primeros estudios importantes sobre familias de zonas marginales de Estados Unidos, y destaca las disfunciones en la comunicación, el caos comunicativo.
Las características generales de una familia multiproblemática serían las siguientes:
* Aparecen de forma simultánea, en dos o más miembros de la familia, comportamientos lo suficientemente problemáticos como para requerir de intervención externa.
* Existe una insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, en las funciones organizativas, tales como vivienda, gestión económica, protección y cuidado de los hijos, y las tareas expresivas o afectivas, necesarias para garantizar un adecuado desarrollo de la familia.
* Se observa una gran labilidad de los límites exteriores de la familia, siendo necesaria la inclusión de figuras externas que sustituyan aquellas funciones deficitarias en el sistema.
Vecinos, amigos, familia extensa o, en muchos casos, profesionales, suplen aquellas funciones carentes cronificando la situación de incapacidad.
* Establecen una relación crónica de dependencia con respecto a los servicios sociales que les sostienen.
Estas familias se configuran en torno a los servicios, siendo posible que los progenitores arrastren a su vez una larga historia con ellos.
En general habría un tiempo prolongado de intervención de las instituciones de ayuda y control así como intervención simultánea de varias de ellas.
* Desarrollan comportamientos sintomáticos no usuales como las toxicomanías sociopáticas.
Dentro de las patologías frecuentemente asociadas están los trastornos psiquiátricos, la negligencia, maltrato o abuso sexual hacia niños o comportamientos desviados en lo social.
Me gustaría destacar de nuevo que los servicios son, por tanto, parte del sistema en interacción.
A lo largo de su historia la familia pasa por distintas fases evolutivas y hay, además, acontecimientos que pueden modificar la organización familiar, como pérdidas, separación o divorcio, cambios de residencia o de nivel de vida?Así la familia puede ser considerada como una unidad estructural que utiliza en primer lugar la fusión, en la relación madre-hijo, y después una relación de intimidad en cuyo seno se desarrollan individuos que irán adquiriendo niveles progresivos de autonomía hasta llegar a la desvinculación y a la formación de nuevos núcleos familiares.
El sistema familiar debe responder a necesidades tanto de dependencia como de autonomía que van surgiendo en los distintos miembros a lo largo de las fases sucesivas de su ciclo vital, lo que supone cambios en las reglas y en la distribución de roles.
El paso de una fase a otra genera con frecuencia colisión o crisis por esas diferencias.
En esta evolución por crisis sucesivas los terapeutas familiares han verificado la coincidencia cronológica entre la aparición de determinados síntomas y dificultades en el paso de una fase a otra.
Estos síntomas son efectivos para bloquear dicho paso, manteniendo a la familia en una situación que debería ser superada, en una posición regresiva, más cómoda.
En las familias multiproblemáticas no ocurre así.
Los primeros síntomas aparecen en torno a los primeros momentos del ciclo vital: formación de la pareja y nacimiento y desarrollo de los niños.
Estos síntomas son eficaces bloqueando el paso a otra fase pero no pueden mantener el equilibrio anterior, funcionando como elemento de dificultad añadida para el comportamiento de los otros miembros del núcleo y favoreciendo la desorganización.
Con el tiempo se condiciona así un mal funcionamiento del sistema familiar en todas sus tareas, por lo que se hace necesaria la presencia de figuras externas que se hagan cargo de esas funciones, lo que contribuye cada vez más a la pérdida de competencia por parte de los miembros de la familia.
El material clínico que se presenta en este artículo proviene de un proyecto de colaboración con el Instituto Madrileño del Menor y la Familia, en la Comunidad de Madrid, para el tratamiento familiar de menores en conflicto, e ilustra bien el tema que nos ocupa.
En esta familia se aúnan patologías muy diversas que atraviesan varias generaciones e incluyen alcoholismo y otras toxicomanías, maltrato, negligencia, abusos sexuales, trastornos depresivos con intentos autolíticos y trastornos de conducta en general.
Se producen rupturas de pareja y emparejamientos sucesivos, cambios de domicilio, pérdidas de trabajo, dificultades en la convivencia, institucionalización de los hijos?Los servicios sociales que les han acompañado durante años, desde antes de la formación de la pareja y nacimiento de los hijos, se ocupan de apuntalar una estructura familiar inexistente y un funcionamiento caótico.
Los pobres resultados que se observan en esta familia coinciden con los reseñados en la bibliografía consultada, mucho peores que en otros grupos diagnósticos, tanto peores cuanto mayor es el tiempo de dependencia y de intervención de los Servicios.
El trabajo con estas familias tiene que incluir elementos diferenciales, porque en ellas los síntomas son el resultado de una mala organización, de la disgregación, el caos, la rigidez.
Son familias donde se alterna una aglutinación excesiva que no favorece la individuación de sus miembros y un desligamiento que no permite la sensación de pertenencia, con pocas coincidencias, pocos lugares de encuentro, pocos rituales, poco intercambio emocional.
Por ello la intervención va dirigida a ordenar lo que parece desorden, es decir, crear un vínculo y favorecer, al tiempo, el desarrollo de la identidad individual, para que cada miembro de la familia pueda reconocerse y ser reconocido por los demás, entendiendo las dificultades actuales como parte de un proceso relacional.
Un trabajo como éste es muy progresivo.
Se hace preciso establecer objetivos mínimos, a veces muy parciales, como la instauración de rutinas o ritos que permitan ampliar el espacio donde se pueden compartir cosas, o relativizar valores familiares patógenos dejando lugar a otros más saludables.
Dentro de esta intervención la coordinación con todos los profesionales participantes se hace imprescindible, primero para delimitar el sistema sobre el que se actúa y el número de servicios implicados, y en segundo lugar para integrar: en muchos casos habrá que frenar respuestas y ayudas más que incrementarlas, para posibilitar una progresiva asunción de responsabilidades por parte de la familia.
En definitiva se trataría de conseguir devolver la competencia a la familia en la medida de lo posible.
Quizás un dato sorprendente cuando se revisan la bibliografía sistémica sobre este tema es la frecuente referencia a los sentimientos intensos que estas familias suscitan en los profesionales que trabajan con ellas.
Por ejemplo en la familia presentada se pudieron observar muchas actitudes proteccionistas y de delegación entre servicios, a veces con una rabia o miedo incontenibles, y la niña acabó en una comunidad muy lejana donde podía dar pocos problemas.
En otro caso atendido la insistencia de una madre para abandonar a un hijo con el que estaba profundamente confundida y ambivalente generaba en los profesionales gran hostilidad, siendo ella descrita como un cacho de carne con ojos, tratada con prisas y fastidio.
En otro caso la escisión del núcleo familiar fue trasladada a los profesionales que atendían el caso, que se posicionaban en un bando o se quedaban bloqueados por la pasividad familiar, quedando divididos en buenos y malos; cuando las reuniones conjuntas ponían de manifiesto el juego relacional siempre surgía un profesional que entraba de nuevas y se convertía en el que más sabía, imposibilitando la introducción de reglas de juego distintas.
Parece que estas familias "siempre consiguen salirse con la suya".
Hacen sentir al otro que es el único que ha sabido entender su problema, consiguiendo "seducirle" y haciendo que satisfaga sus múltiples demandas.
Una vez más eso supone que no utilizan sus propios recursos.
La supervisión y el trabajo en equipo son herramientas privilegiadas, porque es frecuente que profesionales o servicios se erijan en protectores o detractores, llegando a producirse enfrentamientos y descalificaciones entre unos y otros que hacen imposible el trabajo.
Estas intensas reacciones emocionales recuerdan a fenómenos contratransferenciales, similares a los que se describen en el trabajo con pacientes graves, en especial trastornos de personalidad.
Hay una amplia gama de estos fenómenos que resultan análogos a los descritos con las familias de las que hablamos, relacionados con el uso de defensas primitivas como la identificación proyectiva que, a su vez, condicionarían fenómenos de contraidentificación proyectiva por parte del analista, que actuaría, a veces con sus interpretaciones, aquello que le ha sido proyectado y no puede elaborar.
Con estas familias resulta más fácil evacuar que pensar.
Y no parecen las únicas coincidencias entre ambas patologías, porque en ambos casos hablamos de una falta de estructura que condiciona la aparición de síntomas, todo tipo de síntomas neuróticos, psicóticos, adictivos o conductuales.
Pero estos síntomas no cumplen una función estabilizadora como lo que observamos en el paciente estructurado o en familias con adecuada organización; contribuyen al caos relacional.
Por ello el tratamiento se orienta a reforzar el yo o el funcionamiento familiar y no considera la mejoría sintomática el único objetivo.
Si no se tienen en cuanta las carencias subyacentes sólo se consigue "poner un parche", de la misma forma que la menor de nuestra familia, después de volver a su ambiente, tardó escasas semanas en presentar trastornos de conducta similares a los que motivaron su traslado.
Las familias multiproblemáticas son destinatarias de buena parte de los recursos sociales de los municipios.
Se quedan en una posición de dependencia que sólo puede ser resuelta con intervenciones muy largas que busquen el desarrollo progresivo de los recursos con los que cuentan, limitando la sobreprotección institucional.
En el terreno del abordaje individual también son los pacientes con trastornos graves de personalidad aquellos que precisan de tratamientos prolongados y que suponen un reto para los Servicios de Salud Mental.
Y, en muchos casos, se hace necesario ampliar el ámbito de intervención a la familia para que no se cronifique la situación de dependencia.
Aunque los miembros de una familia de estas características suelen presentar a su vez trastornos graves de personalidad con frecuente sintomatología psiquiátrica, parece que es más la familia la que se comporta como "límite", generando fuertes reacciones contratransferenciales y frecuentes actuaciones por parte de los profesionales que no están preparados para lo que se van a encontrar.
Y esto es válido para aquellos terapeutas individuales que están muy acostumbrados al manejo adecuado de transferencia y contratransferencia en su consulta, pero no amplían su punto de mira a las instituciones, que forman parte del tratamiento de estas familias del mismo modo que esos padres que interfieren una psicoterapia cuando su hijo mejora.
El trabajo del analista en este contexto tiene que diversificarse: reuniones inter-servicios, tratamiento farmacológico, abordaje familiar, individual?Éstos son casos que obligan a cambiar el encuadre de trabajo, saliendo real y figuradamente de la consulta sin renunciar por ello a un enfoque psicoanalítico.
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