A noventa años de su aparición
Patricia Cisternas A.*, Nelson Castañeda H.**, Dr.
Raúl Riquelme V.***
Resumen
En el presente trabajo revisaremos el concepto de esquizofrenia según Eugene Bleuler (1911) desde sus textos originales, revisión que nos parece atingente dada su aplicabilidad clínica en el diagnóstico y en la terapéutica.
El término esquizofrenia, acuñado por Bleuler, es producto del análisis, recopilación y sistematización del trabajo realizado por sus predecesores.
El autor describe dos grupos de síntomas, uno de ellos será primordial para realizar un diagnóstico certero de la enfermedad e incluirá:
1) trastornos de la asociación,
2) trastornos de la afectividad,
3) autismo,
4) ambivalencia, y
5) la vivencia subjetiva de la propia personalidad.
El otro grupo complica el cuadro base, de manera constante o pasajera, y se compone de:
a) errores sensoriales,
b) ideas delirantes,
c) trastornos mnémicos accesorios,
d) síntomas catatónicos,
e) lenguaje y escritura, y
f) funciones intactas.
Además, Bleuler realiza la distinción de cuatro subgrupos:
1) Esquizofrenia Paranoide,
2) Esquizofrenia Catatónica,
3) Esquizofrenia Hebefrénica, y
4) Esquizofrenia Simple, dentro de la cual describe la Esquizofrenia Latente.
Palabras clave: Esquizofrenia ? Síntomas fundamentales ? Síntomas accesorios ? Formas clínicas.
Summary.
Presently paper will revise the schizophrenia concept according to Eugene Bleuler (1911) from its original texts, revision that we find given atingente its clinical applicability in the diagnosis and in the therapy.
The term schizophrenia, coined by Bleuler, is product of the analysis, summary and systematizing of the work carried out by its predecessors.
The author describes two groups of symptoms, one of them will be primordial to carry out a good diagnosis of the illness and it will include: 1) the dysfunctions of the association, 2) dysfunctions of the affectivity, 3) autism, 4) ambivalences, and 5) the subjective experience of the own personality; the other group complicates the square it bases, in a constant or fleeting way, and it is composed for: a) sensorial errors, b) you devise delirious, c) dysfunctions accessory mnémicos, d) catatonic symptoms, e) language and it notarizes, and f) you work intact.
Also, Bleuler carries out the distinction of four subgroups: 1) Paranoid Schizophrenia, 2) Catatonic Schizophrenia, 3) Hebephrenic Schizophrenia, and 4) Simple Schizophrenia, inside which describes the Latent Schizophrenia.
Words key: Schizophrenia - Fundamental symptoms - Accessory symptoms - Forms clinicals.
I.
INTRODUCCIÓN.
Eugene Bleuler, psiquiatra Suizo, realizó sus aportes teóricos al diagnóstico de la esquizofrenia durante su estadía en Francia y mostrando temprano interés por las enseñanzas de Sigmund Freud.
Fue miembro de la Asociación Psicoanalítica Internacional y uno de los primeros que aplicó el psicoanálisis a la teoría y a su concepción acerca del tratamiento de las psicosis.
Este autor reconoce que fue Kraepelin quien consiguió aislar un determinado número de síntomas presentes en ciertas afecciones, con pronósticos muy pobres, que se encontraban ausentes en otros grupos de enfermedades, por lo que estas psicosis que se caracterizaban por presentar estos síntomas fueron denominados por él como Dementia praecox.
A consecuencia de esta última observación, Bleuler señala que es imposible eludir la responsabilidad de acuñar un nuevo término para esta enfermedad, ya que el utilizado era "...
producto de una época en la cual, no sólo el concepto de demencia, sino también el de precocidad..." (Bleuler, E.
1993, p.
13) se aplicaban para realizar el diagnóstico, aunque reconoce la dificultad existente para designar un nuevo concepto.
Motivados por el trabajo de Bleuler, hemos decidido hacer una revisión de sus escritos en relación a la Esquizofrenia, a noventa años de su primera publicación, con el fin de destacar sus diversos aportes para que ayuden al diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectados por este trastorno que consideramos plenamente vigente.
Además, agregaremos nuestros propios comentarios, destacados con letra cursiva, correspondientes a actualizaciones de los conceptos del autor, relaciones teóricas y material clínico obtenido en entrevistas y tratamientos psicoterapéuticos a pacientes del Instituto Psiquiátrico de Santiago, en el marco de nuestra práctica clínica y de formación en el Seminario teórico-clínico "Psicosis: Aproximación Psicodinámica", conducido por uno de los autores.
II.
ESQUIZOFRENIA, EL NUEVO CONCEPTO: A NOVENTA AÑOS DE SU APARICIÓN.
Bleuler observó en su práctica clínica que variadas psicosis endógenas, por su sintomatología, correspondían a una Demencia precoz, pero surgían en edades más avanzadas por lo que consideró que la mantención de este concepto se hacía insostenible, y en 1911 lo sustituye por el de Esquizofrenia , ya que le pareció que en este trastorno existía "...
una deficiente unicidad,...
una fragmentación del pensar, del sentir y de la voluntad, así como del sentimiento subjetivo acerca de la personalidad propia." (Bleuler, E.
1967, p.
426).
Además, este término considera a un grupo de enfermedades y procesos patológicos de manifestación clínica común, y que implicaba las siguientes características:
a) Se trataba de una psicosis cuya génesis no estaba completamente determinada, incluso no era reconocida con seguridad por los clínicos pertenecientes al ámbito de la patología cerebral, del metabolismo y la psicología.
b) La esquizofrenia evoluciona siempre hacia una demencia cuyo "...curso es a veces crónico y a veces está marcado por ataques intermitentes, (?) puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum ." (Bleuler, E.
1993, p.
15).
Lo anterior es importante para la noción de recuperabilidad de estos pacientes y para la diferenciación de las demencias que correspondían a otro grupo de enfermedades cerebrales.
c) Los síntomas psíquicos de esta afección se mantienen dentro de un contexto, que es importante para el punto de vista diagnóstico y para la realización de diagnóstico diferencial con otras psicosis.
d) La mayoría de los pacientes con psicosis esquizofrénicas muestran un determinado cuadro familiar: entre sus parientes se dan con frecuencia esquizofrenias y variantes esquizoides de la personalidad.
e) Los esquizofrénicos cursan mejor su enfermedad cuando se les entrega un tratamiento adecuado.
III.
LOS SÍNTOMAS Y EL DIAGNÓSTICO.
Con respecto al cuadro psicopatológico de la enfermedad, éste se caracteriza por un tipo específico de alteración en el pensamiento, en los sentimientos y en la relación con el medio externo, lo que sería clave para realizar un diagnóstico acertado, razón por la que el autor pone énfasis en la descripción y clasificación de los aspectos fundamentales y advierte la presencia de alteraciones de diversas funciones psíquicas elementales.
Bleuler señala que para hablar de esquizofrenia deben estar presentes síntomas básicos o fundamentales, que incluyen los trastornos del pensamiento (asociaciones), la afectividad, la ambivalencia, el autismo -Las cuatro A de Bleuler- y la vivencia subjetiva de la propia personalidad.
A los mencionados síntomas, siempre observables en los casos avanzados, agrega la presencia de síntomas accesorios, en los que se incluyen los errores sensoriales, ideas delirantes, trastornos funcionales de la memoria, síntomas catatónicos y peculiaridades del lenguaje escrito y hablado.
Estos cuadros van a dar su propia patoplastía al cuadro básico, de manera pasajera o constante.
III.
A) SÍNTOMAS FUNDAMENTALES.
En los casos de Esquizofrenia, ciertos síntomas están presentes en todos los períodos de la enfermedad, aun cuando, como todo síntoma patológico, deben haber alcanzado un grado de intensidad antes de poder ser reconocidos con certidumbre.
El autor menciona que los síntomas fundamentales son:
III.
A.1) TRASTORNOS DE LA ASOCIACIÓN.
Bleuler refiere que este es un síntoma básico e importante de la esquizofrenia, posible de observar en casos leves, donde el discurso aparece como singular, poco claro, extravagante e incluso incoherente.
En los pacientes más graves, no se logra comprender en absoluto lo que intentan decir, ya que existe una falta de coherencia entre "...los diversos miembros de una serie de pensamiento" (Bleuler, E.
1967, p.
427).
La incoherencia queda explícita en las respuestas de estos pacientes ya que el contenido no guarda relación con la pregunta.
Más característico de esta afección son las relaciones insólitas y morbosas en donde los vínculos y nexos del pensamiento parecen perder firmeza generando conceptos aislados y difíciles de comprender, lo que conlleva a que en estos pacientes esté ausente el concepto de finalidad en el discurso, que se compone de una jerarquía de ideas infinitamente complicada, factor fundamental en las asociaciones.
Es decir, "...
los pensamientos están subordinados a cierto tipo de idea general, pero no son relacionados ni dirigidos por ningún concepto unificador de fin u objetivo" (Bleuler, E.
1993, p.
23).
Sin embargo Bleuler reconoce que en los esquizofrénicos existen ideas que se unen por alguna clase de hilo conductor resultando ser colegidas por el observador, a pesar de no proporcionar una conexión lógica, es decir, los gestos y las asociaciones tienen una comprensibilidad desde el mundo interno del sujeto aunque éste contenga elementos delirantes.
Esto lo hemos podido deducir en muchos casos tratados por nosotros, y en autores como Rosenfeld, Winnicott, Bion, Fromm-Reichmann y Federn que han comunicado estas mismas experiencias.
Los procesos mentales de la esquizofrenia, a consecuencia de este trastorno, no tienen una cadena de pensamiento uniforme; síntoma también denominado Vorbeidenken , y que es definido por el autor como un pensamiento que ?roza? ligeramente las cosas.
Cuando los fragmentos de ideas son de índole más secundaria, las asociaciones no son enteramente insensatas, pero siguen pareciendo extrañas, extravagantes o deformadas; y en el caso de romperse toda ilación entre los pensamientos, sin encontrar nuevos hilos asociativos, el resultado puede ser la inhibición del pensamiento o el estupor.
Con respecto al curso de las asociaciones, se pueden mencionar dos perturbaciones peculiares de la esquizofrenia: la prisa en el pensar, es decir, un flujo de ideas que se incrementan patológicamente, y la obstrucción (bloqueo de pensamiento) del pensamiento.
Con respecto a la primera perturbación puede llegar a la fuga de ideas, que "...
no va acompañada de euforia,..." (Bleuler, E.
1967, p.
430), lo que permitirá realizar el diagnostico diferencial con el trastorno del pensamiento propio de la manía, razón por la que en el caso de la esquizofrenia sería más adecuado denominarlo pseudo fuga de ideas (pensamiento en tropel); la que asociada a ideas delirantes de perjuicio conformará el robo del pensamiento.
Lo anterior queda de manifiesto en que los pacientes podrán quejarse de pensar demasiado, de que los pensamientos se desbordan (no retienen los pensamientos) o de presentar una urgencia ideativa (ímpetu ideacional patológico) que les da la sensación de verse forzados a pensar o, asociado a una idea delirante, de que alguien o algo los obliga; y cuando los sentimientos de compulsión están ausentes, el paciente cree estar cumpliendo una gran tarea.
La tendencia a la estereotipia, combinada con la carencia de propósito del pensamiento conduce, por una parte, al Klabedenken ; y por otra parte, al monoideismo, caso en el que los enfermos hablan siempre del mismo tema.
La obstrucción del pensar, concepto acuñado por Kraepelin, es descrito como la interrupción de largos segmentos de pensamiento, por lo que los pacientes pueden sufrir una brusca y completa detención de la actividad asociativa, comúnmente atribuible a influencias extrañas, y que cuando "...se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con lo que antes se había presentado." (Bleuler, E.
1993, p.
41).
En los estados agudos, esta anomalía puede llegar a una secuencia de pensamiento no comprensible que se manifiesta en laxitud y disgregación del pensar, lo que Bleuler denomina pensamiento disociado.
Las manifestaciones esquizofrénicas representan muchas veces una especie de lenguaje a descifrar, donde se emplea el símbolo de un modo que viene a sustituir al concepto en sí o a ?fusionar? varios de ellos, procesos que no son concientes en el paciente.
Para realizar esta operación, la formación de símbolos se producirá por un desplazamiento de conceptos, en el que uno de ellos va a sustituir a otro no por mera casualidad, sino que los conceptos sustitutos significarán para el paciente algo que le resulte más tolerable, ya que hay letras, palabras y/o frases que pueden agredir al sujeto, por lo que las evitará, reflejando así una actitud paranoide frente al lenguaje.
A continuación, mencionaremos algunos ejemplos clínicos:
F.
es un paciente de 36 años en tratamiento por uno de los autores.
En los períodos agudos de su psicosis tiene una importante disgregación del pensar y refiere que toda palabra que comience con ?e? le producía una intensa angustia.
El análisis de estos miedos, en su psicoterapia, permitió que él lo relacionara con el miedo a su enfermedad esquizofrenia.
Otra paciente, X.
de 40 años, manifestaba intenso temor a la letra ?L? y todas las formas semejantes a esta letra, que ella asoció con la siguiente cadena de palabras: lepra, leprosa, sucia, prostituta.
El análisis terapéutico de estos temores tenía en su raíz la culpa de dos abortos efectuados 20 años atrás, su iniciación sexual y posterior comienzo de su enfermedad.
Además, esta formación de símbolos estará determinada por la condensación de dos ideas que se combinan de manera ?fortuita?, es decir, son conceptos unitarios que adquieren un sentido distinto de lo habitual, ya que para el paciente estos no constituirán conceptos colectivos, sino individuales; componente primordial en la construcción de ideas delirantes y neologismos.
Como ejemplo de este concepto, podemos señalar el caso C., quien refiere tener "mitings", lo que define como conversaciones mentales en las que lucha para defenderse de acusaciones realizadas por voces.
Otra paciente P, usó la palabra "osiando" en relación a inactividad.
Cuando le pedimos que explicara hizo un giro particular en el significado, ya que pensábamos que la derivaba de "ocio", ella explicó que venía de "oso" porque los osos duermen en invierno...
Por otro lado, el autor señala que son muy frecuentes las respuestas con asociaciones fortuitas, por lo que es natural que realicen asociaciones por el sonido.
Los conceptos que estos pacientes emplean en su discurso pueden incluir elementos motrices, lo que provocará que la única asociación reconocible consista en la representación de la idea correspondiente, por lo que el paciente imita o copia lo que oye y ve: ecolalia y ecopraxia.
Generalmente, puede que su habla esté obstruida mientras que se continúan expresando los procesos de pensamiento mediante una breve serie de gestos que sirven para completar una frase ya comenzada.
Otro síntoma de este tipo es el que Sommer acuña como nombrar y tocar, en el que se observa que muchos pacientes tienen como única asociación con las impresiones del mundo externo el nombrar las cosas.
También se puede constatar el ?tocar? los objetos, descrito por von Leupoldt, en la que el paciente sigue con sus manos el contorno del objeto, conducta que se relaciona con el concepto de imantación.
Esto expresará que los pacientes parecen depender completamente de las impresiones externas, y no logran controlar sus propias finalidades y objetivos.
Las perturbaciones revisadas anteriormente pueden variar entre un máximo, que corresponderá a la confusión total y un mínimo que apenas será perceptible.
Además, a causa de estos trastornos "...el pensamiento se convierte en algo (?) poco claro, y cuando se acumulan muchas de tales alteraciones, en incoherente" (Bleuler, E.
1967, p.
429).
Por último, Bleuler realiza un aporte fundamental al señalar que si se trata al enfermo como si fuera una persona normal y escuchamos lo que nos desea expresar con urgencia, sus manifestaciones nos serán más comprensibles pudiéndose observar cómo en el transcurso de una psicoterapia el pensamiento esquizofrénico puede normalizarse por completo, de un modo pasajero, por más intensa que sea su disgregación.
Consideramos importante tener en cuenta este aspecto clínico porque resulta fundamental en la aproximación psicoterapéutica en la rehabilitación de estos sujetos.
III.
A.2) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD.
En las formas francas de la esquizofrenia el trastorno generalmente más notable es la deteriorización emocional, ya que una psicosis aguda ?curable? se transforma en crónica cuando comienzan a ?desaparecer? las emociones.
El embotamiento afectivo provocará que los pacientes cursen por mucho tiempo sin manifestar emoción ni sentimiento alguno, dando la impresión de presentar una afectividad aplanada, la que se manifiesta en que los lamentos y la felicidad se expresan con monotonía.
Aún en las formas más leves de este trastorno se apreciará indiferencia ante amigos, vocación, deberes e incluso ante sus propias ideas delirantes, defecto que "...
se manifiesta del modo más sorprendente en relación con los intereses más vitales del paciente..." (Bleuler, E.
1993, p.
48) y que pareciera ser el signo exterior de su condición, lo que se expresa en su contacto con el otro, si lo tienen.
En ocasiones no se puede mencionar la indiferencia como algo que abarca toda la esfera de los sentimientos, ya que existe en estos pacientes un marcado humor básico o estado de ánimo básico, que se logrará percibir como euforia, ira, depresión o angustia.
Con frecuencia se va a observar una irritabilidad morbosa, por lo que son personas de difícil cuidado, ya que cualquier estímulo que no sea de su agrado los hará enfurecer, vociferar y presentar actos violentos , y si lo anterior está relacionado con el sistema de ideas delirantes y con el negativismo será particularmente difícil tratarlos al interior de los hospitales, y aún más ambulatoriamente.
Los esquizofrénicos leves y latentes son considerados como sensitivos y poco amigables, parecen demasiado lábiles en su afectividad; aunque hay pacientes que pueden expresar vivaces emociones, como por ejemplo los fanáticos, los ?reformadores del mundo?, entre otros.
Al inicio de la afección, en los casos más leves y en formas tardías, no siempre existe el apagamiento afectivo; por el contrario, se puede apreciar una hipersensibilidad, manifestada en diversas situaciones, que motiva a que los pacientes se aíslen deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones ya que se exaltan cuando se les hace pensar en determinadas ideas (complejos).
Con respecto a esta hipersensibilidad, podemos agregar que en psicoanálisis se postula la barrera antiestímulo, la que en el esquizofrénico se caracteriza por un bajo umbral excitatorio, razón por la que evitan quedar a merced del medio, ya que éste los interfiere mentalmente y les genera dificultades adaptativas.
Un ejemplo de esto, se observa en el paciente C.
quien señala no poder asistir a lugares concurridos porque las múltiples voces le desagradan y confunden su actuar.
El autor menciona que la afectividad no se encuentra apagada por completo, ya que si se conoce bien a los pacientes se podrá advertir, incluso en estados que se consideran de completo embotamiento, la existencia de una vida emocional perceptible si se logra evocar en el enfermo representaciones emocionalmente cargadas, despertando en él reacciones emotivas vivaces, razón por la que se debe admitir que la afección "...
no ataca a la vida afectiva, sino que tan sólo impide de algún modo funcional sus manifestaciones..." (Bleuler, E.
1967, p.
435), demostrándose que en psicoterapia "...
un esquizofrénico que parecía absolutamente vaciado de sentimientos, muestra de pronto, inesperadamente, cálidas y cordiales emociones".
(Ibíd.).
Uno de los signos más seguros de la enfermedad, en la que se observa la devastación de la afectividad, es la "...
pérdida de la capacidad de modulación emocional, la rigidez afectiva." (Ibíd., p.
434), donde el enfermo puede hablar de diversos temas sin que se note la menor oscilación emocional.
Además, parecen ausentes las gradaciones expresivas, por lo que pueden pasar de una manifestación afectiva a otra sin un matiz intermedio.
En las manifestaciones afectivas existe una pérdida de unidad, que se expresa en el rostro de estos pacientes, donde la mitad inferior muestra un sentimiento y la superior otro, lo que da cuenta de la fragmentación mental.
Las emociones pueden aparecer cualitativamente alteradas; especialmente característica en los esquizofrénicos es la paratimia : aquello que despierta alegría en estos pacientes produce cólera, tristeza, o pueden reaccionar ante noticias tristes con regocijo, siendo una forma particular de paratimia los estallidos de risa inoportunos y no provocados.
En el ámbito del gusto y del olfato la perturbación principal es la paramimia, en la que pueden ingerir objetos que provocarían sensaciones desagradables.
En ocasiones, los pacientes pueden no reaccionar frente a los afectos mostrados por los otros, razón por la que es posible hablar de un "...
defecto del contacto emocional, que constituye un importante signo en la esquizofrenia".
(Ibíd.), lo que traerá como consecuencia una importante dificultad para comunicarse socialmente.
Pocos pacientes mostrarán una inclinación al humorismo, la mayoría tiende a producir algún rasgo humorístico más que apreciarlo de los demás, siendo siempre sus bromas inadecuadas, groseras o sonsas.
En relación con la ?moralidad? de estos pacientes el autor menciona que un porcentaje mínimo llega a cometer actos criminales, si lo hacen estarán influidos, según Kraepelin, por una gran voracidad; entonces, puede confiarse en ellos al igual como se haría con personas normales, aunque pueden ser impredecibles.
III.
A.3.) AMBIVALENCIA.
La risa y el llanto simultáneo van a constituir una manifestación parcial, y muy conocida, de la ambivalencia esquizofrénica.
Es decir, existirá en estos pacientes una escisión funcional que permite la coexistencia de sentimientos asociados a ideas o comportamientos, por lo que el amor y el odio pueden tener la misma intensidad hacia un objeto o situación, sin que se interfieran entre sí.
Esta tendencia de la psique esquizofrénica otorga a los psiquismos más diversos un índice positivo y otro negativo al mismo tiempo.
Bleuler señala que la ambivalencia no pertenece sólo a la esfera de la afectividad, ya que también es "...una consecuencia tan inmediata de los trastornos esquizofrénicos de la asociación, que su completa ausencia parece ser altamente improbable." (Ibíd., p.
61), lo que justificará la realización de una subdivisión, aunque reconoce que ésta no se distingue fácilmente.
Los tipos de ambivalencia son:
a) Ambivalencia afectiva: Un mismo concepto puede estar acompañado simultáneamente por sentimientos agradables y desagradables.
Esto se puede observar en el ámbito de ideas delirantes, alucinaciones y comunicación oral o escrita.
b) Ambivalencia de la voluntad o Ambi-tendez : En este ámbito, la ambivalencia queda de manifiesto en la motilidad, ya que el paciente intenta efectuar un movimiento, pero al mismo tiempo no lo desea ejercer.
La ambivalencia se manifiesta en todas las gradaciones hasta llegar al negativismo.
c) Ambivalencia intelectual: Un mismo pensamiento tendría dos polaridades a la vez, por ejemplo, un paciente piensa ser Dios, pero cree al mismo tiempo que no lo es.
Esta ambivalencia se manifiesta especialmente relacionada con las ideas delirantes.
Un ejemplo clínico, es el paciente L., quien al ser ingresado en una clínica mostró un cierto respeto frente al médico que recién conocía y al mismo tiempo una reticencia que lo hizo retirarse de la situación de entrevista y postergarla para días siguientes.
Analizado en su psicoterapia este hecho, meses después, pudo reconocer que estaba ansioso por conocer al médico tratante, pero que tenía un intenso miedo a que lo fuera a matar dado que él era Jesucristo y que el médico a quien recién conocía tenía el aspecto de Poncio Pilatos que lo amenazaba de muerte.
III.
A.4) AUTISMO.
En los casos leves, la pérdida del contacto con la realidad, se presenta de un modo esporádico y parcial, estando algo deteriorada la importancia afectiva y la lógica de la realidad, aunque logran desenvolverse en el mundo externo, pero ni la lógica ni la evidencia externa van a influenciar sus deseos e ideas delirantes.
Los pacientes más graves no tienen contacto con el mundo externo, por lo que hay desapego de la realidad y predominancia de la vida interior, lo que se denomina autismo .
El pensamiento autista obedecerá a sus propias leyes, utilizando relaciones ?lógicas? en la medida en que le resulta conveniente y se caracterizará por ser fuente de las ideas delirantes, de las crudas infracciones a la lógica y de la propiedad, y de todos los otros síntomas patológicos; lo que se puede manifestar consciente o inconscientemente.
El autismo, por lo general no se percibe en un primer contacto con el paciente, sólo una observación cuidadosa comprobará en qué medida los pacientes buscan siempre su propia senda basada en delirios y cuán poco permiten a su medio ambiente influirlos.
Particularmente en el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehuyen conscientemente todo contacto con la realidad debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitarlas para no sentir displacer; por lo que la apatía brota de una sensibilidad hipertrofiada.
Los pacientes graves no reaccionan ante las influencias del exterior, parecen estar ?atontados?, generando la impresión que ninguna perturbación inhibirá su voluntad o acción y que lograrán un mínimo contacto frente a cosas muy importantes para ellos.
Manifestaciones autísticas son los innumerables deseos que estos enfermos expresan sin esperar en absoluto respuesta alguna, aun cuando se trata de peticiones que pueden ser para ellos del máximo interés.
Lo anterior es comprensible ya que en variadas ocasiones el mundo autístico y el mundo real constituyen una realidad, dominando uno de éstos en distintos momentos, lo que provocará cambios ideacionales, emocionales y conductuales.
Pese a lo anterior, el mundo fantástico sustituirá el real y la realidad a la ilusión, por lo que no creerán en la evidencia de sus propios sentidos; vivirán en un mundo imaginario que cumple sus deseos.
Finalmente, muchos de estos pacientes ya no actuarán de acuerdo con su pensamiento autista; esto puede suceder en el estado de estupor o en el autismo extremo que excluye totalmente la realidad.
Con frecuencia se presentan la inmovilidad del estupor y la exclusión de la realidad.
Esta última si es intensa producirá en el paciente un alto grado de estupor que frecuentemente lleva al enfermo a manifestar un autismo exterior, que no es intencional y se expresa en el apartamiento de quienes lo rodean, sentados con la mirada perdida o cubiertos con las ropas de la cama.
Un ejemplo es el relato de la madre de la paciente M.
quien señala que durante la enfermedad su hija solía enredarse en la ropa de cama asemejando "una oruga", postura que era posible de mantener todo el día si es que no se le obligaba a salir de la cama.
III.
A.5) VIVENCIA SUBJETIVA DE LA PROPIA PERSONALIDAD.
Bleuler, en su Tratado de Psiquiatría, incluye en este síntoma dos aspectos: las alteraciones de la voluntad y acción, y las alteraciones de la persona.
Con respecto a la primera, señala que gran parte de los esquizofrénicos expresarán una debilidad de su voluntad, tanto en el sentido de la apatía como en la carencia de una voluntad firme para realizar determinadas acciones.
A esto agrega que muchas veces existe en estos pacientes una "...caprichosa y lunática terquedad" (Ibíd., p.436); sin embargo, reconoce que en ocasiones pueden mantener determinados propósitos con gran energía, caso en que puede hablarse de hiperbulia.
Subjetivamente, la voluntad aparece muchas veces como no libre ya que los enfermos creen que sus pensamientos y obras son gracias a la influencia de otras personas o potencias, lo que se puede observar en los fenómenos de hipnotismo, actos automáticos, obediencia automática, etc.
En todos los casos se apreciará una motivación insuficiente para realizar muchas acciones, así como con la actitud ante la vida, tendiendo a cambiar de puesto o profesión y a enfadarse e insultar.
Todo género de suciedad en ellos es habitual; así como también la extravagancia, coprofagia, negativa a comer e impulsos suicidas, los que dificultan su manejo; aunque con tratamientos adecuados estas manifestaciones no se expresarán con gran intensidad.
En relación con las alteraciones de la persona, la delimitación del yo frente a otros, a objetos y/o conceptos abstractos pueden difuminarse desde donde el esquizofrénico elaborará sus impresiones del mundo exterior, tanto emocional como intelectualmente, de un modo nuevo, dándose cuenta que su medio ambiente está en proceso o ya ha cambiado de manera extraña: desrealización; e incluso él mismo, en su enfermedad, se puede sentir extraño: despersonalización.
Las manifestaciones transitivistas son frecuentes en esta afección y es habitual que los enfermos estén convencidos que quienes los rodean tienen sus alucinaciones y las mismas persecuciones.
Infrecuentes son las apersonaciones, en que creen que les sucede o sufren lo que otro sufrió.
Las manifestaciones patológicas expuestas por el autor en este quinto aspecto de la enfermedad, pueden ser incluidos en los acápites de la afectividad (por ejemplo, la abulia), la ambivalencia (por ejemplo, la coprofagia) y el autismo anteriormente mencionados, lo cual lleva a que en la actualidad sólo sean utilizados los primeros cuatro síntomas fundamentales -Las cuatro A de Bleuler- para realizar el diagnóstico de esquizofrenia.
Sin embargo, consideramos importante tener en cuenta este quinto aspecto propuesto en su Tratado de Psiquiatría, ya que refleja en gran parte cómo el mundo interno de los pacientes esquizofrénicos se va modificando patológicamente, dando cuenta que el proceso patológico no se detiene o sólo remite parcialmente.
III.
B) SÍNTOMAS ACCESORIOS.
Bleuler considera que estos síntomas empeoran el cuadro base y que por sí mismos no permiten realizar el diagnóstico de esquizofrenia; sin embargo, creemos que es necesaria su inclusión en este apartado, ya que es de importancia a la hora de constatar síndromes predominantes, reconocer el subtipo de esquizofrenia, de qué forma e intensidad estos van a empeorar el cuadro base y cuáles son las funciones que no se encuentran alteradas, lo cual es necesario para crear el plan terapéutico.
Los síntomas accesorios son:
a) los errores sensoriales, siendo los más importantes las alucinaciones corporales con plena lucidez, las alucinaciones acústicas, las alucinaciones visuales, táctiles y corporales, como manifestación de una complicada pseudo percepción y las alucinaciones extracampinas; en ocasiones, surgen alucinaciones olfativas, gustativas y cenestésicas, con variación en su intensidad, claridad y valor de realidad;
b) las ideas delirantes, que se caracterizan por el sello de lo ilógico, por representaciones contradictorias que se mantienen y desarrollan sobre un incoercible delirio de referencia; la mayoría de las veces son ideas que corresponden a las necesidades emocionales del enfermo, como por ejemplo, los delirios de grandeza, y cuando no logra lo que desea, surgen ideas de persecución, de ruina, de perjuicio, para huir del medio ambiente amenazante .
Un ejemplo, es lo señalado por el paciente R.
quien refiere que no podía morir porque si lo hacía el cielo se podía caer y aplastar a las personas.
En los estadios agudos de la enfermedad se puede observar un delirio residual que aparece junto con otras manifestaciones agudas, como las alucinaciones, de un modo brusco y "..del inconsciente" (Ibíd., p.
444);
c) los trastornos mnémicos accesorios, en los que incluye la presencia ocasional de hipermnesias, donde son evocados ciertos recuerdos con especial precisión e incluso con el carácter de ?obsesiones?, las lagunas en los recuerdos o amnesias, las paramnesias, tanto en forma de ilusiones como de alucinaciones de la memoria y las alucinaciones mnémicas, en las que recuerdan un evento que no sucedió;
d) síntomas catatónicos, en los que se pueden observar fenómenos como la catalepsia que provoca en los pacientes la adopción de posturas extrañas e incómodas para el observador, el estupor, en que "...reducen al mínimo su contacto con el exterior..." (Ibíd., p.
450), las hipercinesias, constantes movimientos sin finalidad alguna, estereotipias, donde se realizan los mismos movimientos que se pueden extender a todos los sectores como pensamientos, deseos y alucinaciones, los amaneramientos, apropiación de determinados aspectos exteriores, el negativismo, donde los enfermos se defienden con todas sus fuerzas ante cualquier mandato, y negativismo al mandato, donde obedecen a la orden contraria.
Muchos enfermos manifiestan un negativismo interno, es decir, son negativistas contra sus impulsos viéndose obligados a realizar lo contrario, a lo que Bleuler denomina negativismo intelectual, lo que podríamos considerar como la base de la ambivalencia.
Contrario a lo anterior, se puede observar en los enfermos una obediencia automática, donde acatan las ordenes dadas, incluso si van en contra de sus deseos, ecopraxia, ecolalia, automatismos, que consistirán en movimientos, posturas, gritos y acciones destructivas realizadas con frecuencia sin intervención consciente;
e) lenguaje y escritura, observándose alterado el impulso a hablar o simplemente encerrados en el mutismo; otras veces, el lenguaje es poco comprensible por su velocidad, la deficiente pronunciación, falta de modulación afectiva o lo amanerado.
Además, se observarán neologismos por condensaciones o por contaminación o van a deformar las leyes gramaticales: paragramatismos.
A veces pronuncian o escriben palabras desprovistas de toda significación, lo que el autor denomina ensalada de palabras o se repiten letras, palabras, signos con variaciones bruscas, denominado como verbigeración escrita.
Un paciente del Instituto Psiquiátrico, muestra a los entrevistadores una hoja en la que había escrito sus teorías elaboradas durante meses y en la que era posible observar diversas frases cortas que no tenían hilo conductor aparente ni orden espacial dentro de la hoja; y
f) funciones intactas, donde la percepción y la orientación sólo pueden resultar falseadas por alucinaciones o delirios; además, destaca la conservación de la orientación patológica junto a la normal, manifestación denominada Doble Orientación, o lo que Bion denominó como parte psicótica y no psicótica de la personalidad.
El autor agrega que el registro del material procedente de la experiencia no presenta alteraciones, pero su reproducción puede tenerlas y no se observarán trastornos de la motilidad desde el punto de vista neurológico, aunque en ella se reflejan los trastornos psíquicos de un modo intenso.
IV.
FORMAS CLÍNICAS ("SUBGRUPOS" ).
Bleuler estableció cuatro formas principales para orientarse en el cuadro clínico de las esquizofrenias, según se presenten o no ciertos síndromes, aunque reconoce que los límites entre estas formas no son tan claros.
Las formas clínicas señaladas por el autor son las siguientes:
IV.
A) ESQUIZOFRENIA PARANOIDE ("EL GRUPO PARANOIDE").
Bleuler señala que en este subgrupo se encuentran en primer plano las ideas delirantes de autoreferencia que "...gradualmente, pero también a veces de un modo repentino,...
alcanzan una total certeza y credibilidad." (Bleuler, E.
1993, p.
241), razón por la que denomina a este grupo como esquizofrenia paranoide.
Agrega que el verdadero estado paranoide comienza luego de algún episodio melancólico, maníaco, delirante, catatónico agudo, posterior a un período de marcados pródromos.
Observa que en estos pacientes se registra, generalmente, un período de excitación alucinatoria que puede prolongarse entre horas a varios días, frecuentemente combinado con una pronunciada desorientación y/o confusión.
Además, logra apreciar en la clínica que estos pacientes se han convencido de su grandiosidad o de la perversidad de sus perseguidores.
Se consigna también la existencia de paranoides que no presentan alucinaciones y que sólo presentan falsas autoreferencias que pueden ser elaboradas desde las ideas delirantes o que se acoplan a una idea delirante o acontecimiento; a la inversa, existen pacientes que no tienen verdaderas ideas delirantes, donde sólo pueden presentarse alucinaciones que, en muchos casos, se limitan casi por completo a la esfera emotiva.
En la evolución clínica se puede observar que esta enfermedad se desarrolla con oscilaciones prominentes, que a veces "...se aproximan a la normalidad y otras veces están muy alejadas de la línea básica." (Ibíd., p.
242).
Si el inicio de la patología se presenta de una manera insidiosa, serán incapaces de realizar actividades, y en los casos más moderados, aprenden a ?arreglárselas? con sus alucinaciones o reprimen precariamente sus reacciones ante determinadas situaciones o fenómenos patológicos.
Estos pacientes, en el inicio de la enfermedad, ya no se sienten como antes y en ocasiones todas las cosas parecen diferentes de lo que eran.
Luego surgen las ?sospechas?, ideas de que tal o cual cosa está destinada o dedicada a ellos, aumentando el grupo de personas que le dan a entender, mediante signos y alusiones, que saben todo acerca de sus actos.
Paulatinamente se afirma el malestar y las ideas delirantes de referencia, constituyéndose en el transcurso de los años "...un complicado cúmulo de ideas delirantes que se hallan relacionadas entre sí tan sólo por el sentido general de persecución, o bien por el de grandeza o hipocondría..." (Bleuler, E.
1967, p.
458), lo que incluso afectará su apariencia exterior.
Todo evento confluye hacia el enfermo: los medios de comunicación, televisión y periódicos, la gente que murmura, que sabotean todo lo que hace; existe una conspiración que no repara en esfuerzos para perseguirlo y darle caza.
A este cuadro le siguen o le acompañan las alucinaciones, que generalmente son corpóreas .
Finalmente el paciente se torna violento, con el objetivo de defenderse de sus ?torturadores?, característica del cuadro que provocará su hospitalización con la cual logrará recuperar una estabilidad conductual y conseguir el alta, aunque en muchas ocasiones sin mejoría esencial en sus ideas delirantes.
Además de estos síntomas paranoides, aparece casi siempre un grado mayor o menor de deterioro o ?demencia?, lo que apunta a los continuos defectos dejados en la personalidad por cada brote.
El autor refiere que en esta categoría corresponde incluir también una parte de los esquizofrénicos querulantes o litigantes, aquellos que refieren a sí mismos muchas cosas, exigiendo a tribunales defensa en contra de perjuicios imaginarios, demandas que son casi siempre rechazadas, aunque ellos no descansan en insistir con sus peticiones.
IV.
B) ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA.
("CATATONÍA").
Si de un modo persistente predominan en los pacientes síntomas catatónicos , Bleuler se refiere al cuadro como de catatonía.
En este subtipo de esquizofrenia, la sintomatología característica surge con o sin presencia de un período preliminar o prodrómico.
Por lo general, las agitaciones o excitaciones revelan desde un comienzo la presencia de síntomas catatónicos o una mezcla de ellos.
"En especial, dominan las formas de estupor combinadas con síntomas catalépticos e hiperkinesia" (Bleuler, E.
1993, p.
245).
Bleuler reconoce que la naturaleza de las agitaciones puede variar entre los estados maníacos y melancólicos o los de confusión o estupor.
Luego de haberse presentado una de estas fases puede aparecer, de modo arbitrario, un período de calma donde los pacientes comienzan a ser capaces de realizar alguna tarea o actividad, disminuyen o desaparecen sus alucinaciones y logran corregir algunas ideas delirantes, exhibiendo una curación o ?cicatrización? de la enfermedad, aunque algunos síntomas van a permanecer en el tiempo.
Luego de este período, el autor señala que aparece otro ataque agudo que, con frecuencia, es semejante al primero, aunque refiere que posterior a cada uno de ellos el deterioro o "demencia" se hace más pronunciado.
El autor menciona que la enfermedad puede manifestarse de modo crónico, con algunas singularidades catatónicas, como por ejemplo el mutismo y amaneramiento y continuar crónicamente; mientras que en otros enfermos alternan los estados crónicos y los agudos.
También observa que la catatonía puede iniciarse con presencia de síntomas paranoides crónicos, que incluso llevan al paciente a una institución psiquiátrica con el diagnóstico de paranoia que luego debe ser modificado, ya que a lo anterior se asocian repentina o gradualmente fenómenos psicopatológicos del grupo de la catatonía.
Bleuler pesquisa que muchos de estos pacientes se encuentran en un constante estado de estupor, síntoma que si no está asociado al negativismo, posibilita que sean atendidos sin problemas, pero asociado al negativismo estos enfermos están más excitados, agitados y violentos, a consecuencia "...de un negativismo activo" (Ibíd., p.
246), por lo que su atención es más dificultosa.
Finalmente, Bleuler distingue en este grupo de esquizofrenia:
Una Catatonía depresiva con persistentes alucinaciones acústicas, que se inicia con un quiebre de las actividades normales del paciente, cursando un estado depresivo acompañado de alucinaciones acústicas (voces).
La Catatonía maníaca, cuadro que se inicia por una característica excitación.
La Catatonía con ciclo de dos días, donde los síntomas se alternan en periodos cortos de tiempo y
La Catatonía crónica, que termina en un franco deterioro.
IV.
C) ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA ("HEBEFRENIAS").
En su Tratado de psiquiatría, Bleuler señala que las esquizofrenias con presencia de síntomas accesorios de diversa índole y de intensidad variable han conservado el nombre de hebefrenias.
Señala que en esta afección no desempeña papel alguno la edad de inicio de la enfermedad aunque en la mayoría de los casos los pacientes enferman en la pubertad y en los años postpuberales.
En cuanto a los síntomas refiere que por un lado se encuentran un amaneramiento, una patética afición a realizar ?travesuras? y ?payasadas? manifestando un comportamiento pueril y por otro lado la precocidad y el interés por los problemas más abstrusos, por lo que se puede suponer que en esta afección se caricaturizan las actitudes y hábitos de la pubertad que dejan una fuerte huella en la organización psíquica.
De lo anterior concluye "que todas las "psicosis" agudas con posterior deteriorización y sin características catatónicas o paranoides, tienen que ser consideradas como pertenecientes a la hebefrenia, si queremos evitar la erección de un nuevo grupo totalmente innecesario." (Ibíd., p.
247).
Agrega, que éste constituye el subgrupo donde se subraya la "demencia", que ya había sido señalada por Kahlbaum-Hecker.
De este modo concluye que la hebefrenia va a comprender por una parte todos los casos en los que hay presencia de síntomas accesorios, pero que por sí mismos no dominan completamente el cuadro clínico, y por otra las formas no catatónicas (melancólicas, maníacas, crepusculares) de comienzo agudo, en cuanto no se transformen en estados crónicos paranoides o catatónicos.
Estas evoluciones del cuadro hebefrénico dieron origen al nombre de Esquizofrenia Desorganizada incluida en la Cuarta Versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM ? IV).
Son los pacientes hebefrénicos, con sus síntomas no muy conspícuos, quienes son conducidos primero al hospital, donde la enfermedad ha tenido una evolución de varios años.
En el último caso los pacientes van a sufrir un deterioro, perderán su eficacia, se vuelven descuidados, negligentes, sucios y cometen toda clase de ?estupideces?.
Esta afección puede tomar un curso crónico y permanente o puede exhibir síndromes agudos, tanto en los comienzos como más tarde.
Por último, este autor realiza una distinción en este subgrupo:
La hebefrenia con crisis maníacas y depresivas, donde se alternan en el cuadro manías y depresiones propiamente esquizofrénicas y
La hebefrenia hipocondríaca, donde el cuadro posee un claro matiz hipocondríaco que constituye a menudo la transición a las formas paranoides; es lo que Kraepelin denominó deteriorizaciones hipocondríacas.
Un ejemplo clínico, es M.V.
paciente de 50 años, cuyo cuadro clínico comenzó entre los 15-16 años, con síntomas hipocondríacos señalando tener una serie de enfermedades físicas.
Hacia un listado interminable e incoherente de síntomas somáticos inconsistentes que relataba una y otra vez a quien quisiera escucharlo.
Además presentaba irritabilidad e impulsividad incontenibles en forma de crisis que obligaban a prolongados períodos de internación.
También el cuadro clínico cursaba con gran desorganización del pensamiento y la conducta, alucinaciones cenestésicas que interpretaba delirantemente, por ejemplo las alucinaciones cenestésicas de la piel las atribuía a alguna de sus enfermedades imaginarias.
Relataba sensaciones vaginales que ella interpretaba como que tenía un pene en forma permanente en sus genitales.
Este cuadro clínico también ha tenido una evolución procesal, no se ha detenido desde su inicio llevando cada vez a un deterioro mayor a la paciente; sin embargo, una leve disminución de sus alteraciones conductuales se ha observado después de instalar tratamiento con Clozapina, antipsicótico atípico, lo que ha permitido el egreso a su casa y control ambulatorio en el Hospital.
IV.
D) ESQUIZOFRENIA SIMPLE.
El autor refiere que en los pacientes donde sólo se presentan los síntomas fundamentales de la afección esquizofrénica es cuando se habla de esquizofrenia simple, conocida por sus antecesores como demencia primaria.
En la mayoría de los casos se trata de una demencia progresiva que avanza lentamente en el transcurso del tiempo.
Bleuler señala que este grupo es difícil encontrar al interior de los hospitales, pero fuera de ellos es tan común como cualquiera de las otras formas antes mencionadas.
En los estratos sociales bajos los esquizofrénicos simples pueden desempeñarse como jornaleros y criados; en los estratos altos un tipo común es el de la esposa que puede ser caracterizada como insoportable ya que regaña constantemente, plantea exigencias y no reconoce deberes.
Agrega que un tipo más común e importante es el alcohólico esquizofrénico, en el que habitualmente no se toma importancia a la enfermedad básica.
Dependerá de un adecuado estudio y selección, la inclusión de los esquizofrénicos litigantes en este grupo, ya que es de importancia diferenciar los pertenecientes al grupo paranoide y al grupo simple: en estos últimos están ausentes las marcadas ideas delirantes.
Además, hay muchos esquizofrénicos simples entre los excéntricos de toda clase, defensores del mundo, filósofos, artistas, entre otros.
Actualmente esto se conoce como trastorno esquizotípico, que la clasificación del DSM-IV incluye dentro de los Trastornos de Personalidad y el CIE-10 dentro de los Trastornos esquizofrénicos.
Destaca que muchos familiares presentan las mismas peculiaridades que son cualitativamente idénticas a las de los pacientes, por lo que "...en la práctica privada lo vemos a menudo, y en realidad, con tanta frecuencia en los parientes que traen a los pacientes como en los pacientes mismos." (Ibíd., p.
249).
En estos sujetos, la anamnesis pondrá de manifiesto que la enfermedad, que pasó inadvertida durante años, era una esquizofrenia latente, donde todos los síntomas se encontraban ocultos y susceptibles de surgir en algún momento.
Esta última, al igual que cualquier otra forma, no precisa ponerse de manifiesto ni avanzar hasta el grado de demencia patente si se expresa.
V.
COMENTARIO FINAL, A MODO DE CONCLUSIÓN.
Finalmente, y luego de haber realizado una revisión de los aportes de Eugene Bleuler a la clínica y diagnóstico de la esquizofrenia, es necesario agregar que este autor da relevancia al tratamiento de estos pacientes, señalando que éste es fundamental y siempre indicado en los esquizofrénicos y que "...consiste en una serie de medidas de orden psicoterápico y asistencia, pacientes y prolongadas, que han de someterse a determinadas líneas rectoras." (Bleuler, E.
1967, p.
479).
Este trabajo incluirá, de manera ideal, hospitalización en los estados agudos, con el objetivo de proceder con un tratamiento intensivo que para el autor consiste en:
Tratamientos somáticos , laborterapia y organización del tiempo libre.
Tratamiento de sorpresa, donde se modifica radicalmente la actitud hacia el paciente o se lo pone frente a una situación nueva que lo mejorará.
Terapias de grupo y psicoterapia.
Esta última debe estar basada en la experiencia de que estos pacientes, pese a su enfermedad, disponen de capacidades psíquicas sanas, por lo que lo fundamental consiste en proporcionarle al enfermo posibilidades de desarrollo de sus disposiciones a reaccionar de un modo sano y tendencias espontáneas lo más normales posibles, sobre todo manteniendo "...al enfermo dentro de una comunicación humana?" (Ibíd., Pág.
480) aunque éste tienda a aislarse.
Se ha criticado que el enfoque de Bleuler de esquizofrenia amplió este concepto muy extensamente, en contraposición del enfoque de Kraepelin que lo mantuvo más restringido y era determinado fundamentalmente por el curso de la enfermedad que llevaba al deterioro inexorablemente: Demencia precoz.
Sin embargo, todos hemos tenido la experiencia en crisis esquizofrénicas que remiten y que no tienen este curso inexorable de deterioro.
Además, tener en cuenta que no todas las esquizofrenias se deterioran es un aliciente para quienes tienen este diagnóstico y también para quienes los tratamos, ya que tener la esperanza de una mejoría, aunque parcial y limitada, es un importante estímulo para mantener tratamientos difíciles, prolongados y complejos que hacen compartir el sufrimiento de la fragmentación y la angustia de un yo frágil con la esperanza de una mejoría.
VI.
BIBLIOGRAFÍA.
1.
American Psychiatric Association.
DSM ? IV, Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales.
Editorial MASSON S.A., España, 1995.
2.
Bion, W.
Volviendo a pensar.
Ediciones HORMÉ S.A.E., Buenos Aires, 1996.
3.
Bleuler, E.
Demencia precoz.
El grupo de las esquizofrenias.
Ediciones Lumen-Hormé, S.A.E.
Buenos aires, 1993 (segunda edición).
4.
Bleuler, E.
Tratado de Psiquiatría.
Editorial ESPASA-CALPE, S.A., Madrid, 1967.
5.
Boullangier L.
et col.
Articulation théorique entre Kraepelin et Bleuler.
Essai sur la Schizophrénie entre KRAEPELIN et BLEULER : un fantasme et une pirouette théorique.
Psy france-comté.
Paris, 2000.
6.
Conrad, K.
La Esquizofrenia Incipiente.
Editorial Alhambrad, S.A, España, 1963.
7.
Jaspers, K.
Psicopatología General.
Editorial Fondo de Cultura Económica, México, 1993.
8.
Minkowski, E.
La esquizofrenia.
Psicopatología de los esquizoides y los esquizofrénicos.
Fondo de cultura económica, México, 2000.
9.
Organización Mundial de la Salud.
(CIE-10) Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades.
Ediciones Meditor, Madrid, 1993.
10.
Ojeda, C.
La esquizofrenia clásica (E.
Bleuler; E.
Minkowski; K.
Schneider).
Ediciones Nueva Universidad, Santiago, 1981.
11.
Silva, H.
La esquizofrenia.
De Kraepelin al DSM-IV.
Ediciones Universidad Católica de Chile, Santiago, 1993.