Simplificando al máximo, defino lo postmoderno como la incredulidad ante las metanarraciones.
Jean-François Lyotard
Trabajo presentado durante el XLI Congreso Nacional de Psicoanálisis con el tema: "El psicoanálisis frente a la posmodernidad", el 1 de noviembre de 2001.
Asociación Psicoanalítica Mexicana, en Guadalajara, Jalisco.
* Doctora en Psicología, UNAM.
Psicoanalista Titular de la Asociación Psicoanalítica Mexicana
Resumen
En los inicios del siglo XXI nos enfrentamos a una población de viejos que nos exige ser tomada en cuenta, que nos exige ser escuchada y ser reconocida.
Se revisan criterios de analizabilidad, accesibilidad, e indicaciones y contraindicaciones en psicoanálisis y se concluye que la indicación o no de análisis depende de las estructuras de personalidad de cada paciente en particular y en gran medida de las del analista; la edad cronológica por sí misma no es un factor determinante.
Se revisan aspectos relacionados con la contratransferencia que despierta en el analista el trabajo psicoanalítico del viejo.
Se presentan dos viñetas de pacientes de 87 y 71 años que ejemplifican las vicisitudes del trabajo psicoterapéutico psicoanalítico del viejo.
¿Por qué escribir acerca del viejo, de la vejez, en un congreso cuyo tema es el Psicoanálisis frente a la Postmodernidad? Pareciera una incongruencia: lo nuevo, lo moderno frente a lo viejo, a lo antiguo.
El concepto de postmodernidad tiene muchos significados, varios niveles que llaman la atención sobre diversos cambios sociales y culturales que se producen al final del siglo XX, especialmente los relacionados con los problemas raciales, étnicos, ecológicos y de género.
Lo postmoderno cuestiona la "realidad" misma, debate sobre ella, sobre el mundo regido por sólidos datos científicos.
Lo postmoderno es un cuestionamiento constante de las doctrinas heredadas de la Ilustración (Lyon, 1994).
Las "realidades heredadas" referidas al viejo y a la vejez no se escapan de este cuestionamiento.
En los inicios de este Siglo XXI nos enfrentamos a una población de viejos que nos exige ser tomada en cuenta; a una población que nos exige ser escuchada y ser reconocida.
Los viejos ya no pueden ser más los excluidos.
La importancia del viejo y de la vejez no se apoya exclusivamente en datos demográficos, aunque al revisarlos, su crecimiento en este siglo XXI es tan impactante, que por ese solo hecho el viejo debería de ser reconocido y revalorado.
El crecimiento actual de la población de la tercera edad es inédito en la historia demográfica de nuestro país; los datos que a continuación mencionamos dan clara cuenta de ello.
Actualmente uno de cada veinte mexicanos tiene 65 años o más, pero en el año 2050 uno de cada cuatro tendrá esa edad, habrá en la República Mexicana 32.4 millones de viejos, actualmente hay sólo 4.8 millones.
La esperanza de vida en el 2050 alcanzará la edad de 83.7 años, es decir, más de una tercera parte de nuestra vida la viviremos siendo viejos.
(Conapo).
Sí? el viejo empieza a cobrar importancia en la postmodernidad.
Y esta realidad nos lleva a hacernos varias preguntas: ¿Cómo se enfrentará el psicoanálisis a una postmodernidad matizada de vieja? ¿Qué lugar ocupa el viejo en la postmodernidad del psicoanálisis? Son preguntas que nos pueden causar cierto desasosiego.
Pero podemos tranquilamente quedarnos únicamente en lo viejo, en lo antiguo, en lo conocido; en lo que en 1889 y 1905 Freud dictó.
Si revisamos criterios como los de analizabilidad, accesibilidad e indicaciones y contraindicaciones en psicoanálisis, será el mismo Freud (quien por otro lado no cesó en su autoanálisis hasta el final de su vida a los 83 años) quien nos sorprenda con su abierto rechazo a la posibilidad de considerar a una persona analizable por el puro hecho de la edad cronológica.
En sus trabajos La sexualidad en la etiología de las neurosis (1889) y en Sobre psicoterapia (1905) así lo señala.
Para Freud tal vez no hubiera duda de lo improductivo del análisis durante los años de la vejez; pero para el psicoanálisis de la postmodernidad debería de ser muy cuestionable esta postura.
Afortunadamente después de Freud, han sido no pocos los psicoanalistas que directa o indirectamente han abierto puertas o al menos han sembrado cierta inquietud por el tema.
Karl Abraham (1959) por ejemplo, propone que "la edad de las neurosis es más importante que la edad del paciente" (p.
241) y al igual que Hanna Segal (1958) y Pearl S.
King (1980) entre otros autores, coinciden en reconocer la eficacia del análisis con personas mayores.
Más recientemente Parres (1990) menciona que "las personas mayores tienen la capacidad de desarrollar relaciones transferenciales.
La catarsis, la confrontación, la interpretación, la elaboración y la resolución de conflictos, las transformaciones sublimatorias y la obtención del insight, es del todo posible en personas aun muy mayores" (p.
111).
Por otro lado, si prestamos atención a los criterios de analizabilidad y accesibilidad encontramos autores como Zetzel (citado por Paz, 1971 p.
30) y Betty Joseph (citado por Etchegoyen, 1991 p.
49) quienes mencionan que estos criterios dependen de capacidades psíquicas y de la estructura de personalidad y no de categorizaciones arbitrariamente establecidas como sería la edad.
Dupont (1989) al mencionar que "la aplicación de la técnica psicoanalítica implica una fórmula binaria en alianza de trabajo, donde analista y paciente aportan sus aptitudes y capacidades personales" (p.
86), incluye al analista para el éxito terapéutico.
Tomando como base estos criterios, podemos hablar de que la analizabilidad, la accesibilidad, o la indicación o no de análisis dependerían más bien de las estructuras de personalidad de cada paciente en particular y también, en gran medida, de las del analista.
Y es aquí donde se plantea la contratransferencia del analista como factor indispensable en la decisión de aceptar en análisis a determinado paciente.
Al negarle la posibilidad de un trabajo analítico al viejo, ¿no estaremos en cierta forma anulando al individuo, a la persona que demanda atención, con una personalidad, una historia, unas ansiedades y unos deseos propios y genuinos, por un mero aspecto defensivo de nosotros los psicoanalistas? ¿No estaremos como psicoanalistas evitando enfrentarnos a un sujeto con derecho a la atención clínica psicoterapéutica, por ser él un fiel espejo de una vejez que nosotros deseamos de una manera omnipotente, indefinidamente posponer? ¿Qué nos significa a los analistas la posibilidad de aceptar a un paciente viejo en análisis?
Seguramente tales cuestionamientos nos llevarán a reflexionar acerca del origen personal de nuestra respuesta y a descubrir los fantasmas propios en la contratransferencia.
Por lo tanto sería importante mencionar qué entendemos por contratransferencia.
El concepto al que Freud se refirió en 1910 ha ido evolucionando en definición y en planteamientos teóricos y técnicos.
Nosotros coincidimos con la definición de autores como Little (1951) y Racker (1990) quienes se refieren a la contratransferencia como "la totalidad de la respuesta psicológica del analista frente al paciente" (p.
237) y la reconocemos como un valioso instrumento en el trabajo psicoanalítico, pero también como un posible obstáculo para el mismo.
Con relación a esto se puede decir de manera escueta, que existe una forma de contratransferencia que surge en el analista como reacción ante la transferencia del analizado, su personalidad, sus objetos internos y sus comportamientos.
Y existe otra forma de contratransferencia (que podría considerarse transferencia del analista, si se va más allá de la definición basada en la dirección) que tiene que ver con la personalidad, sus objetos internos, los deseos, las ansiedades y en fin, la estructura del analista que se sirve del paciente para proyectarla y actuarla.
Ambas formas de contratransferencia toman un carácter de instrumento valioso dentro del proceso analítico cuando se hacen conscientes y se analizan; pero cuando esto no es así, estas reacciones limitan el trabajo analítico y obstaculizan el avance del mismo, frustrando el proceso.
En lo que concierne a las reacciones del analista frente a la posibilidad de analizar a un viejo...
indudablemente habría que cuestionarse si dichas reacciones son provocadas por el viejo, ante el que se abre (o se cierra) la posibilidad del análisis, o quizás por la vejez que ha llegado a presentarse ante el analista de una manera casi intrusiva y amenazante.
Reacciones contratransferenciales ante el paciente viejo
La intensidad y riqueza de la vida enmarcada rígida y exclusivamente en un número de años; el recuento obsesivo del tiempo; el pensar que la sola edad cronológica determina la calidad y potencialidad del ser humano; todo eso consideramos es un absurdo...
En 1982 la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento fijó la edad de 60 años para marcar el inicio de la vejez.
¿Pero de qué clase de vejez hablamos? El envejecimiento es un proceso y con el primer minuto de vida empezamos a envejecer.
Esta vejez cronológica de los 60 años, camina de la mano de otras "vejeces".
La vejez biológica, la vejez psicológica, la vejez social.
Todas ellas van de la mano, todas ellas caminan juntas.
En ocasiones una se adelanta a la otra, en ocasiones una es más evidente que la otra y en ocasiones una oculta a la otra.
Pero están ahí todas.
Cuando un paciente viejo llega a nuestro consultorio, ¿qué es lo que vemos? ¿qué espejo nos devela? ¿a qué vejez nos confrontamos?
Recuerdo ahora a Josefina; una paciente que desde la primera llamada telefónica despertó en mí fantasías contratransferenciales nunca antes experimentadas.
Todo comenzó con una llamada que podría haber sido como muchas otras: una ex-paciente que me refería a una persona conocida.
Recuerdo esa llamada de hace ya más de 8 meses: "Dra.
Casamadrid, me dijo, quería ver la posibilidad de que viera usted a mi abuelita, creemos que está muy deprimida, está bien de salud pero no quiere salir de su casa?, tiene 87 años?" Al oír la edad de 87 años, mi escucha se tornó diferente.
Nunca he tenido una paciente de edad tan avanzada, pensé.
¿El problema será de ella o será de la familia quien no puede con la vejez de la abuela?? Como un torrente llegaron asociaciones a mi mente: Mi madre tiene ya 82 años, pensé, y mi abuela va a cumplir 100 en unos meses más, ¿llegará con vida a esa fecha? De repente, como nunca antes me había sucedido, mi mente estaba llena de interrogantes, llena de dudas, llena de expectativas nuevas hacia el tratamiento de una paciente muy vieja? ¿qué me esperaría en el transcurso de un tratamiento de una paciente de 87 años, si todo eso lo había generado tan sólo una llamada telefónica? Yo me cuestionaba.
Las tardanzas, las cancelaciones, las ausencias, que generalmente son resistencias de nuestros pacientes al tratamiento analítico; en el trabajo psicoterapéutico del viejo se tornan mucho más complejas y difíciles de analizar.
Generalmente los viejos y debido principalmente a sus limitaciones físicas, no son autónomos ni independientes, en esta etapa de su vida se convierten en hijos de sus hijos, o como en el caso de Josefina, hija de su nieta?
A Josefina la veo los martes, los martes a las 18:45; siempre llega unos minutos antes acompañada y apoyada de su nieta, digna y amorosa sustituta del bastón de Josefina.
Pero un martes, al despedir al paciente anterior, me doy cuenta de que Josefina no había llegado, espero y me imagino que su tardanza se debería a que había llovido mucho esa tarde y el tráfico debería de estar insoportable, consulto mi reloj: 18:50, no debe de tardar en llegar, pienso, ella siempre es muy puntual? 18:55, la semana pasada le empezaba un catarro, dicen que una simple gripe puede degenerar en neumonía en los viejos? 19:00 ¿qué pasa, por qué no llega? ¿por qué no me habrá hablado para cancelar?? Nunca había faltado.
¿Se habrá enfermado de repente? ¿Será algo grave? ¿Estará hospitalizada? ¿Podrá continuar con el tratamiento?, íbamos tan bien? ¿Cómo estará Josefina?? De repente oigo el interfono? Los fantasmas desaparecen: era ella.
Abro la puerta, espero unos minutos, que es lo que le lleva a Josefina caminar de la puerta de entrada hasta la de mi consultorio? La veo llegar, igual que desde hace 8 meses: con una sonrisa, con su caminar lento, apoyada en su nieta? "Perdón doctora, se apresura a decir la nieta, pero no pude salir a tiempo de mi trabajo y se me hizo tarde para pasar por mi abuelita".
No podemos poner en duda que la confrontación con las arrugas y la decrepitud del otro nos impacta de alguna manera.
Enfrentarnos a la posibilidad de que sea la muerte la que ponga punto final a un tratamiento psicoterapéutico, elaborar el duelo de dicha pérdida; tener a la muerte tan cerca, convivir con ella, saber que siempre se pierde la lucha de la vida; nos confronta con nuestra debilidad, nuestra finitud y despierta las fantasías de nuestro propio envejecimiento y muerte, y las fantasías de los envejecimientos y muertes de los Otros de nuestra historia.
Moreigne (1992) reflexiona acerca de los orígenes de la ansiedad que se despierta en el analista ante la petición de análisis de una persona mayor, ansiedad que determina su reticencia habitual a aceptarlo en el trabajo analítico y se refiere a lo que significa en estos casos el carácter interminable de la cura, ya que es probable que sea la muerte quien termine con ella, y ante esta situación nos enfrentamos al problema de cómo plantearnos el duelo de dicha cura cuando algo inevitable nos arrebata al paciente.
El análisis del viejo requiere que el analista tenga la capacidad de contener las ansiedades que le producen al viejo su soledad y su necesidad de trascendencia.
El campo afectivo del viejo se ve importantemente reducido debido a sus limitaciones físicas y en ocasiones emocionales, y principalmente al aislamiento al que lo confina la gente que lo rodea debido a las resistencias que en ellos provoca la vejez del Otro.
Bajo esta perspectiva, la relación analítica cobra en el viejo un significado muy importante, la función de las sesiones psicoterapéuticas tienen otra más allá de la estrictamente analítica, trascienden a eso.
Son una manera de estar en el mundo y el psicoanalista, se convierte en el Otro que los escucha, convirtiéndose así en el heredero de su historia, con toda la carga contratransferencial que esto significa.
El registro contratransferencial en la situación clínica con el paciente viejo, está matizado por la fantasía inconsciente del analista en lo referente a las personas ?pacientes o no? de esta edad.
El paciente viejo ha sido visto como rígido, inmotivado e incapaz de cambio, sin embargo, los conflictos inconscientes carecen de caducidad y las representaciones transferenciales, así como las reconstrucciones genéticas son perfectamente abordables por la técnica clásica en el paciente viejo, si no existe de por medio en el analista una parálisis derivada del impacto contratransferencial que lo anterior le puede producir.
Una de las posibles causas de esta parálisis, si se da, es el ser ajeno al hecho de que el paciente en esta edad, si bien conserva una estructura básica determinada por las neurosis infantil y adolescente, está todavía, aunque en una primera aproximación sea cuestionable, inmerso en un proceso de cambio dinámico, al menos de naturaleza potencial.
Cambio que incluye por supuesto la calidad de las neurosis infantil y adolescente como etapas normativas del desarrollo, pero que no termina con ellas.
Otra posible causa de este conflicto contratransferencial lo constituye el hecho de que al aceptar en tratamiento a un paciente, la correspondiente valoración clínica nos llevará indefectiblemente a la percepción de que tenemos enfrente a una persona que no sólo está en un proceso de cambio, sino que además del cúmulo de aspectos clínicos emergentes en una sesión, este proceso se dirige hacia el final de la vida; es un proceso de cambio en el que si bien el paciente puede "crecer" todavía mucho, resolver conflictos, tener una conducta mucho más adaptativa, etc., es un proceso ya cargado al momento actual de pérdidas, duelos acabados o no, por capacidades ya no más disfrutadas pero que pueden ser paliadas por los posibles logros de un trabajo psicoterapéutico o psicoanalítico todavía potencialmente fructífero y gratificante.
Para que esto se de, es imprescindible como ha sido mencionado a lo largo de este trabajo, el que el analista cuente con una resolución suficiente de los aspectos vitales que se ponen a resonar contratransferencialmente en el trabajo con el paciente viejo; las ansiedades persecutorias y depresivas que el análisis de estos materiales despierta en el binomio transferencia-contratransferencia son evidentes.
Es menos persecutorio para el analista hacer identificaciones contratransferenciales inconscientes con pacientes jóvenes a quienes les llevamos ventaja en la resolución de los propios conflictos y experiencia de vida, que el establecer vínculos empáticos con pacientes ancianos que nos pueden despertar conflictos no resueltos en nosotros mismos y en donde carecemos de esa "experiencia de vida".
Si una población clínica nos demanda un serio y perpetuo auto análisis, es probablemente ésta.
La analizabilidad de un paciente es directamente proporcional a la analizabilidad y auto analizabilidad del analista.
Queda entonces claro, que no se trata de manipular su mundo externo; el mundo interno conserva su riqueza al igual que en el adulto joven.
Como muestra podemos mencionar que la transferencia frecuentemente cobra una dimensión multigeneracional; el analista que trabaja con pacientes viejos es recipiente de intensas depositaciones provenientes de todos los estadios del ciclo vital aunque usualmente invertidos, no importa la menor edad del analista, uno es padre o madre con las características de los objetos primarios del paciente y su interpretación ?no manipulación, insistimos? se impone, aunque es evidente que esto tiene que vencer más contra resistencias que las que se presentan en el tratamiento del adulto joven.
Los sentimientos acerca de los padres, por ejemplo, permanecen dinámicamente cargados en pacientes viejos y si no son menospreciados por el analista como reminiscencias irrelevantes, su análisis puede llevar a lograr considerable insight y progreso terapéutico.
Incluso pacientes en sus 60s, y 70s, examinan éstas imagos parentales; los sentimientos acerca de las interacciones con hermanos, vivos o muertos, son de una importancia similar y deben de ser explorados de la misma forma.
Las interacciones familiares, reales o intrapsíquicas, continúan teniendo un importante impacto en la tercera época de la vida.
Cuando el analista acepta desde su ubicación contratransferencial, la naturaleza dinámica del aparato psíquico y la continuidad de los temas básicos del desarrollo a través de todo el ciclo vital, el tratamiento psicoterapéutico con el paciente viejo cobra una dimensión plena de sentido y le brinda una nueva comprensión no sólo de sus pacientes, sino de él mismo como individuo.
Examinemos ahora un segundo ejemplo clínico.
Se trata de un paciente de 71 años de edad que acude hace año y medio a un segundo análisis, precipitado por la muerte de su madre, un infarto al miocardio, seguido muy pocas semanas después por el suicidio de su hijo primogénito.
El padre de nuestro paciente murió hace muchos años en el extranjero en donde vivía con su esposa y ella vino a vivir a México, no sólo a su lado sino literalmente a sus expensas hasta su muerte.
El paciente ha permanecido soltero durante los últimos 20 años, después de su segundo divorcio, tiempo en el cual ha tenido múltiples parejas de naturaleza inestable y casi ocasional.
La fase inicial del tratamiento fue difícil, ya que se encontraba en un estado depresivo muy intenso derivado tanto de la situación post infarto como del suicidio del hijo y muerte de la madre; se encontraba incapacitado para trabajar, incluso cursaba con una severa hipersomnia que le hacía permanecer dormido hasta avanzada la mañana, lo hacía quedarse dormido por lapsos de dos horas o más frente a su escritorio o incluso en los servicios sanitarios de los sitios públicos tales como restaurantes, oficinas, etc.
Un colega psicoanalista que fue quien lo remitió a tratamiento (a J.
L.
S.) y que a su vez es amigo cercano de él, le ha proporcionado medicación antidepresiva hasta la fecha.
Un tema recurrente en su discurso analítico es el de la cercanía de la madre, de quien tiene una imago de mujer intrusiva, limitante en cuanto a sus posibles relaciones con mujeres o posibles parejas, lo cual él intelectual y defensivamente adjudica a sus muy fallidas elecciones de pareja; la primera con un severo alcoholismo y la segunda con una grave caracteropatía.
Francisco hasta hace unos tres años fue un exitoso profesional en su comunidad, así como un muy apreciado y respetado miembro de ésta en el ámbito social.
Transcurridos los primeros seis meses del tratamiento, durante los cuales se me aparecía en el registro contratransferencial como un hombre con una parte importante del self muerta, y con serias alteraciones en la memoria reciente, que me hacían dudar de la posible eficacia de mis verbalizaciones interpretativas, conoció a una mujer de 65 años de edad con la cual inició una titubeante y defensiva relación de pareja.
El análisis y sistemática interpretación de su conflictiva edípica, así como el serio temor a la intimidad derivado de ella y puesta en evidencia a lo largo de su vida, han permitido que en la actualidad esta relación se haya consolidado y sea disfrutable para ambos.
A pesar de sus alteraciones, sí era capaz de establecer una relación de alianza de trabajo conmigo.
El otro tema recurrente y que aparece a la par del anterior, es el de la enfermedad física y sus limitantes ante la vida diaria; si bien los aspectos depresivos y la hipersomnia han desaparecido por completo, el fantasma de la finitud de la vida es omnipresente: las constantes visitas a una institución de tercer nivel con innumerables y sofisticados estudios clínicos; la dificultad de programar viajes largos transcontinentales a pesar de contar con los medios económicos, etc., se presentan sesión tras sesión analíticas.
La intervención clínica con pacientes de esta edad, se constituye como una delicada mezcla de las artes del psicoanálisis (intervención reestructurante) y la psicoterapia (intervención de soporte y solución de síntomas).
El paciente ha desplegado una intensa relación transferencial conmigo; conscientemente se vive como un hombre de mayor edad a la mía, inconscientemente es un paciente hijo que espera ser cuidado, protegido y sanado, pero que a la vez envidia la salud y productividad del padre analítico; padre analítico con quien su rivalidad y envidia descubren los sueños.
Las intervenciones interpretativas que le impiden el llevar a cabo la tan necesaria capacidad de intimidad en la tercera edad, se trabajan y se elaboran como ha quedado mencionado, al igual que la interpretación de la envidia transferencial.
Si bien en mi percepción contratransferencial consciente, Francisco es un agradable y carismático "hijo viejo", en mi percepción preconsciente me trae a la mente mis pérdidas, reales o fantaseadas, la muerte de los míos, la confrontación y el consecuente temor a la enfermedad física incapacitante; las fantasías de negación maníaca en donde las cosas "sólo les suceden a los pacientes", aunado todo esto a la tarea de poner estos registros contratransferenciales al servicio del paciente una vez hechos conscientes.
Sin embargo, Francisco y mis otros pacientes en circunstancias similares, también me confrontan con el que la vida y la posibilidad de crecimiento y el desarrollo siguen, ¿por qué los psicoanalistas los hemos descuidado?
Por razones de espacio nos es imposible el abundar en el rico material analítico que emerge en el trabajo con estos pacientes, sólo para terminar, mencionaré que en el transcurso de la última sesión me dijo: "¿Estás contento con lo que hemos hecho tú y yo? Yo mucho", dijo él.
Los individuos son tratables mientras exista la vida psicológica, ¿por qué negarles ese plus, al final de la vida?; ¿por qué negarles el intento de pasar en limpio la novela de su vida, antes de poner el punto final?
Recibido el 27 de febrero de 2002, revisión recibida 5 de abril; aceptado para su publicación 25 de junio 2002.
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