Breve sintesis del desarrollo psicologico del ser humano desde la perspectiva psicoanalitica
1.
INTRODUCCION
Sigmund Freud nace en 1856 en Moravia (ex ? Checoslovaquia) y se traslada a los tres años de edad con toda su familia a Viena donde vive hasta 1938, un año antes de su muerte, acaecida en Londres donde fue trasladado con ayuda Internacional para evitar su muerte y la de su familia en manos de los nazis
Habiéndose recibido de Neurólogo, sufrió una muy temprana decepción en el ejercicio de su profesión, puesto que gran parte de sus pacientes correspondían a mujeres jóvenes o de mediana edad, portadoras de la entonces frecuente enfermedad denominada Histeria (etimológicamente el nombre proviene de Histero = Útero en latín), que en síntesis aglomeraba una innumerable cantidad de síntomas aparentemente físicos, pero que no eran otra cosa que una representación o pantomima de diferentes enfermedades (especialmente del sistema nervioso, pero no exclusivamente).
Esta conjunción de representaciones sintomáticas que incluían pseudo: parálisis, cegueras, afonías, sorderas, anestesias, ataques convulsivos, etc.
para Freud fue rápidamente claro, que no eran expresión de una "degeneración del tejido nervioso" como se pensaba en la época, ya que los síntomas no tenían la configuración de los verdaderos, que eran fieles a la anatomía del Sistema Nervioso.
Muy por el contrario, estos no se ajustaban a la lógica anatómica.
A poco andar, también descubrió que la así llamada "degeneración" existía, pero no en el tejido nervioso, sino en el tejido social y familiar que estaba dominado por una doble moral en torno a la vida sexual, que se había desapegado por completo de la vida amorosa, y había provocado una degradación de esta última.
El erotismo se había independizado del amor solapadamente, y respondía a sus propias leyes de abstinencia, licencia y penitencia, tríada que ponía un verdadero cerco en la investigación del problema, que se ponía en evidencia de todas maneras en el gran teatro de la Histeria que denunciaba la ceguera y la falsedad por una parte, y la parálisis por la otra.
Freud se desapega del establismenth médico al cual consideraba cómplice de la charlatanería reinante y agentes de la degradación de la mujer y del amor.
Se dedicó durante 10 años a investigar en forma privada y silenciosa con sus pocas pacientes del comienzo, y la confianza de sus pocos amigos y esposa, ¿qué había detrás de esta preocupante situación?
Esta dedicada y trabajosa investigación en colaboración con cada uno de sus pacientes, lo llevó a descubrir ni más ni menos que: el inconsciente, la sexualidad infantil y la interpretación de los sueños, y con ello abrió el camino al movimiento psicoanalítico que hoy cuenta con cerca de 10.000 especialistas en todo el mundo.
¿Cómo se articulan, la sexualidad infantil, los sueños y el inconsciente con la vida personal y familiar, que es lo que nos ocupa?
Freud al descubrir que los niños tienen sexualidad, se da cuenta de que la búsqueda de placer está asociada en cada momento de la vida a las funciones que en ese momento son primordiales, por ejemplo: etapa oral = nutrición, etapa anal ? uretral = control de esfínteres, etc., etc.
Es decir el placer apuntala al comienzo a ciertas funciones de auto conservación, en donde el objeto del placer es el propio yo principalmente, y muy lentamente empieza a surgir el otro: primero la madre y luego el padre como fuentes de satisfacción, y luego de preocupación.
En breve, la infancia estaría dominada por un narcisismo (amor propio) necesario, que luego y no sin dificultades entrará en conflicto y cederá su lugar (en el mejor de los casos) al amor al otro.
El momento culminante del desarrollo sexual infantil que transcurre entre los 3 y 5 años se denomina período edípico, a propósito del conflicto triangular que se pone en juego entre amor y rivalidad padre-madre-hijo, cuya expresión trágica inmortalizó Sófocles en el conocido mito.
En dicho momento, el niño siente una poderosa turbulencia emocional creada por su ambivalencia de amor y rabia hacia sus padres (especialmente amor al padre de sexo opuesto y rivalidad con el padre del mismo sexo, pero no exclusivamente), su herida narcisista por ser pequeño e impotente para poder realizar sus deseos, y la penosa renuncia a poseer el objeto de su deseo, inaugurando la capacidad de postergación y espera, la supremacía del amor a los padres por sobre el odio, y del amor entre los padres por sobre el deseo competitivo de que no estén juntos.
Esto significa para decirlo en lenguaje actual, que en el Hardware del tejido cerebral, vienen incorporados una serie de softwares que deben ir poniéndose en funcionamiento, cada uno en su momento, el conjunto de los cuales si todo ha ido bien, va dando estructura a un espacio interno virtual (mente), en el cual a través del prisma del triángulo edípico, tendrá que pasar la luz de la vida: primero material, luego erótica y finalmente amorosa, para descomponerse en el particular abanico de colores que cada ser humano es o puede llegar a ser, como persona única e irrepetible.
Si el flujo de luz se detiene parcial o totalmente, generara sus correspondientes puntos oscuros en la vida adulta.
Los padres tenemos por función percibir ese mundo interior de cada hijo, interpretarlo en cada señal o ausencia de ella, para encender un nuevo software, detener el anterior o darle significación al que se nos presenta al frente.
Nuestra función es contener la fantasía infantil ilusoria de tener padres omnipotentes y tolerar los embates del doloroso camino de enfrentamiento de nuestros hijos de ir conociendo quienes somos realmente, con nuestros defectos y virtudes, lo mismo que compartir con ellos el penoso proceso de renuncia a que ellos son nuestros o nosotros de ellos, para que puedan aceptar que precisamente porque los amamos tendremos que en algún momento dejarlos ir, así como ellos algún día tendrán que dejarnos ir a nosotros.
Nuestra responsabilidad es ir nosotros por delante al comienzo, en algún momento al lado, y luego detrás.
Si en ese momento, sentimos que hemos dejado la vida en buenas manos, habremos cumplido como padres.
2.
APROXIMACIONES PSICOPATOLOGICAS
Se desprende de lo anterior, que la psicopatología del ser humano, desde el punto de vista del psicoanálisis, es tributaria de las distintas posibilidades de falla en este proceso de llegar a ser individuos maduros, esto es, capaces de elegir, dentro de las limitaciones que nos impone la vida, como queremos insertarnos en ella, de forma tal, que la experiencia de estar vivos cobre un sentido, o un significado que nos proporcione la sensación de que más allá de los sufrimientos inevitables, vale la pena vivir nuestras vidas.
Para ser sintético, voy a proponer una clasificación muy general, pero a la vez útil en mi opinión, del tipo de patología que resulta subsidiaria del momento de vida en que se produzca una falla patógena, en virtud de qué desafío de nuestro desarrollo estamos enfrentados en ese infortunado momento, a saber 4 tipos:
A) Fallas en los primeros meses de vida que resultan en un fracaso de la integración del self (o sí mismo)
? Psicosis Funcionales (Esquizofrenia, Psicosis Afectivas)
? Enfermedades Psicosomáticas propiamente tales.
Generalmente comprometen la inmunidad ya sea que bajo la modalidad auto inmune o atópica.
? Trastornos Graves de la Personalidad de tipo Pre psicótico:
- Esquizoide, Esquizotípico
- Paranoide
- Ciclotímico
B) Fallas entre el primer y tercer año de vida que resultan en un fracaso de la "personalización "o construcción de la identidad.
? Personalidades de tipo Borderline, que se caracterizan por una ausencia de la experiencia de continuidad del ser a través del tiempo, carecen de una percepción de sí mismos unitaria lo que constituye la así llamada "difusión de identidad", y muy relacionada con la perturbación de las dos funciones síquicas ya señaladas, padecen de la sensación subjetiva de vacío crónico.
? En la mayoría de los casos, este tipo de personalidades sufren secundariamente de una serie de síntomas en la esfera síquica que ponen en evidencia la precariedad o fragilidad de la construcción de su identidad, a saber:
* Angustia difusa
* Impulsividad
* Tendencias sexuales perverso - polimorfas
* Poli adicciones
* Síntomas neuróticos mixtos
* Perturbaciones severas y sistemáticas en sus relaciones con los demás
C) Fallas patógenas del desarrollo entre los tres y cinco años, momento en el cual está en juego la resolución de la conflictiva edípica, y que resultan en la estructuración de las así llamadas "Personalidades Neuróticas" o "Neurosis del carácter".
Suponen una incapacidad relativa para poder amar en plenitud a sus parejas, y/o mantener relaciones interpersonales satisfactorias en el plano de la intimidad de la familia, o eventualmente en sus trabajos, o con sus amigos más cercanos.
Típicamente son:
* Personalidad Histérica:
Preferentemente presenta una dificultad específica para integrar a su vida amorosa una sexualidad plena.
Habitualmente en el resto de las áreas de su vida se desenvuelven satisfactoriamente.
* Personalidad Obsesiva:
Típicamente presentan una inhibición en su capacidad de expresar afectos, particularmente afectos tiernos.
Tienden a ser obstinados, ordenados y avaros, a la vez que son muy intelectualizadores, todo lo cual hace difícil la convivencia íntima con ellos.
Frecuentemente, se desenvuelven con eficacia en cierto tipo de trabajos, en los cuales las relaciones interpersonales estén suficientemente normadas por el rol laboral.
* Personalidades depresivo ? masoquistas:
Sufren de una imagen auto desvalorizada, a pesar de ser personas muy poco conflictivas.
Son altamente dependientes del afecto de los demás lo cual los expone a ser objeto de relaciones utilitarias o abusivas.
Padecen de sentimientos de culpa inconscientes sumamente hipertróficos, que se manifiestan como una necesidad inconsciente de castigo y/o inhibición de expandir su personalidad en todo su potencial.
D) Fallas y/o situaciones traumáticas
Que superan la capacidad del individuo para hacerse cargo de la elaboración psíquica de los sentimientos activados por la situación desencadenante, en cualquier momento de la vida, y más allá de que pueda tratarse de una personalidad previamente sana o no.
Son las patologías de mayor prevalencia en la actualidad en nuestro país, y las dividiremos a grosso modo en:
*) Trastornos de Adaptación
*) Trastornos de Ansiedad Generalizada Neurosis de Angustia
*) Desordenes de Pánico en nomenclatura clásica
*) Trastornos Depresivos
*) Fobias
*) Trastornos Obsesivos - Compulsivos
*) Trastornos Digestivos, Reumatológicos y/o Vasculares de tipo funcional
3.
DIRECTRICES PSICOTERAPEUTICAS
Hecha esta breve síntesis de los distintos niveles en que se puede ver lesionada la salud mental, procedo a señalar en forma no menos general, las diversas herramientas psicoterapéuticas que conciernen al Médico General, en el manejo clínico de los cuatro subgrupos psicopatológicos ya señalados.
Grupo A:
En este grupo son de la mayor importancia medidas de apoyo farmacológico, familiar y comunitario.
En un primer orden jerárquico, es indispensable la psicoeducación de la familia y del propio paciente, en relación con las características de su enfermedad, las limitaciones que supone, los signos que permiten acudir preventivamente a consultar y la necesidad de mantener estricta adherencia a las indicaciones de fármacos, exámenes de laboratorio asociados si fuera necesario, lo mismo que efectos secundarios eventuales.
En segundo lugar es menester discernir el tipo de apoyo comunitario que requiere el paciente en cada momento de su evolución, a saber:
* Hospitalización en centro especializado de agudos si se presenta algún riesgo de vida o de daño al paciente mismo, a su familia o a terceros.
* Adaptación a la comunidad general en armonía con las limitaciones que le imponga la patología:
Eventualmente, comunidades terapéuticas, talleres protegidos, hospitales diurnos, etc.
* Discernir necesidad y viabilidad de rehabilitación y/o refuerzo de capacidades no dañadas de la personalidad.
* Participación eventual de una Asistente Social, que permita rescatar al paciente si deja de concurrir a controles, visitas regulares al lugar donde habita el paciente para evaluar riesgo potencial de descompensaciones y/o realizar Manejo Ambiental.
? La labor psicoterapéutica propiamente tal en estos casos debe ser orientada a metas realistas, armónicas con las capacidades/limitaciones que presente el paciente en cada momento dado.
Fuera de la psicoeducación, cabe la realización de intervenciones así llamadas "de apoyo" que en estos casos se limitan principalmente al fortalecimiento de la función de juicio de realidad, para prevenir exigencias o frustraciones innecesarias al paciente y su grupo familiar, sin abandonar necesariamente un anhelo de progreso que en estos casos resulta irremediablemente lento y supone la gran mayoría de las veces una reinserción social limitada, en relación con las expectativas de un individuo sano.
Grupo B:
* En este grupo siguen siendo válidas la mayor parte de las medidas terapéuticas planteadas para
El grupo A, con la salvedad del manejo farmacológico que suele ser distinto tanto en el tipo de psicofármacos a utilizar como en las dosis que se aplican.
* Adquiere una mayor relevancia el manejo psicoterapéutico del ambiente familiar, no solamente la psicoeducación y el manejo ambiental.
Esto, porque ya sea como causa o consecuencia, los familiares de estos pacientes suelen presentar disfunciones patológicas en el ámbito de los niveles generacionales, alianzas patógenas inconscientes de los miembros y circuitos interaccionales que tienden a perpetuar la dependencia (patológica, lo que es análogo a la inmadurez emocional del caso índice).
Finalmente, es habitual observar una trasgresión sistemática de los límites de la intimidad de los individuos que conforman el grupo, que se presentan como oscilaciones bruscas entre tendencias simbióticas, y/o aislamientos radicales de varios o todos los miembros de la familia.
* También en estos casos el manejo psicoterapéutico individual, si bien es cierto, sigue siendo de apoyo, no se focaliza (salvo ocasionalmente) en el refuerzo de la función de juicio de realidad, sino en el intento sistemático de afianzar el sentido común del paciente, intentando prevenir conflictos interpersonales innecesarios, y/o una progresiva estimulación de la adaptación al establismenth que permita al sujeto atenuar una sensación muy habitual y penosa de marginalidad.
Esto último, debo reiterar, también con objetivos limitados y bajo el supuesto de que los cambios son de pequeña escala y de timing lento.
? Finalmente es necesario explicitar que estos pacientes son patológicamente dependientes y suelen provocar intensos sentimientos que pueden llevar al médico o al equipo de salud a experimentar tendencias compulsivas de actuar en forma precipitada, a desbordar los límites relacionales y/u horarios, a dividir al equipo de salud, etc., todo lo cual exige un auto escrutinio permanente cuyo referente es el rol profesional internalizado, que permite protegerse de una inevitable presión que provocan estos pacientes a vulnerar los límites del rol.
Grupo C:
En este grupo, las medidas educativas, farmacológicas y de manejo familiar disminuyen su relevancia, aunque seguirán teniendo un lugar, a saber:
*Educación sexual cuando el motivo de consulta está vinculado en forma manifiesta o latente con una disfunción en esta área, que a su vez pone de manifiesto un desconocimiento de la anatomía, fisiología o psicología de la sexualidad.
*Apoyo psicoterapéutico a la pareja, cuando el motivo de consulta está ligado en forma manifiesta o latente a conflictos de la misma.
Esta labor se solventa en una medida apreciable en la creación de un espacio conversacional con un tercero (el médico), investido como figura de autoridad que con su sola presencia inhibe las tendencias a la actuación impulsiva típica del diálogo de sordos de las discusiones de pareja, y en consecuencia, promueve una atmósfera conversacional per se.
Obviamente, no resulta suficiente que el médico esté presente.
Es primordial que escuche con atención y respeto, y desde luego, que intervenga especialmente cuando la comunicación fluida se traba, con el objeto de levantar la interferencia que suele provenir de la activación de estados emocionales intensos que cierran a uno o ambos miembros de la pareja a continuar en un diálogo comunicativo.
*En cuanto a las intervenciones psicoterapéuticas individuales, rara vez consultan al médico general para tratar sus limitaciones estructurales, y en tal caso es preferible su derivación a psicoterapia con un especialista por tratarse de técnicas más sofisticadas y de largo aliento.
Sin embargo, sí pueden llegar a consultar en situaciones de crisis que los incluirían en el abordaje del grupo D, que expongo a continuación:
Grupo D:
1.
Si la situación desencadenante fue de tipo relacional, ya sea conflictos laborales, familiares o con otras personas significativas, la intervención psicoterapéutica se orienta a tratar ese foco conflictivo, ya sea a través de la aceptación dolorosa de que la situación conflictiva provocó un daño irreparable que supone la pérdida de la relación con el otro significativo, al menos del modo como era hasta ese momento.
2.
Si se trata de una pérdida que ha resultado intolerable, de forma tal que el paciente no ha podido llevar a cabo el proceso de duelo inevitable, el propósito de la labor psicoterapéutica debiera orientarse a destrabar el duelo patológico ya sea ofreciéndose como un continente empático y respetuoso del dolor, ya sea elaborando sentimientos de culpa innecesarios o de injuria del amor propio ligada a la pérdida, que puede resultar en un resentimiento paralizante.
Para concluir, quisiera expresar que estoy consciente de lo insuficiente de mi rápida y suscrita exposición, sin embargo, si les he proporcionado algunas directrices generales por un lado y estimulado su anhelo de saber y estudiar más por otro, sentiré cumplido mi propósito.