Los ya clásicos ISRS si bien pertenecen a diferentes clases químicas, su acción común es inhibir, con mayor o menor selectividad , la recaptación post sináptica de serotonina, logrando que dicho neurotransmisor permanezca en mayor concentración en el espacio intersináptico.
En Chile existen seis moléculas que tienen esta característica farmacodinámica, las cuales pasamos a describir como grupo, pero haciendo mención a algunas características particulares de cada una de ellas.
Cabe hacer notar que todos los días aparecen en el mercado nuevos productos que contienen estas mismas moléculas, siendo necesario estar actualizando frecuentemente la información.
NOMBRE GENERICO PRESENTACIONES ALGUNOS NOMBRES DE MARCA
FLUOXETINA
20mg ? 90mgretard
Prozac ? Actan ? Dominium
Sostac ? Pragmaten- Alentol
Clinium ? Tremafar - Anisimol
PAROXETINA
20 y 40 mg
Aroxat ? Seretran ? Traviata
Bectam - Posivyl .
SERTRALINA
50 y 100 mg
Altruline ? Eleval ? Deprax
Implicane ? Emergen - Sedoran
CITALOPRAM
20 y 40 mg
Cipramil ? Cimal ? Temprerax
Semax ? Actipram ? Zentius
Finap ? Pramcil .
FLUVOXAMINA
100 mg
Luvox .
ESCITALOPRAM
10 y 20 mg
Lexapro ? Ipran
Como vemos en la tabla anterior hay al menos 32 nombres de fantasía que recordar cuando un paciente nos refiere que medicación está tomando y como ya les decía esta listado probablemente mañana no esté actualizado.
INDICACIONES DE LOS ISRS:
a) Depresión Mayor
b) Profilaxis de recurrencia de Depresión.
c) Bulimia Nerviosa.
d) Desorden Obsesivo Compulsivo.
e) Fobia Social.
f) Desorden de Pánico con o sin agorafobia.
g) Síndrome de Estrés Postraumático.
h) Síndrome Disfórico Premenstrual.
Otras indicaciones:
a) Distimia.
b) Conducta impulsiva, auto o heteroagresiva.
c) Desorden de comer compulsivo (binge eating disorder).
d) Ansiedad Generalizada.
e) Otras: donde las hay de las más variadas y no exentas de controversias, como lo son su uso para bajar de peso, para el manejo del dolor crónico, la tricotilomanía, para tratar la eyaculación precoz, para disminuir la libido, para el Síndrome de Fatiga Crónica, el Autismo y el Mutismo Selectivo,
Dosis:
Las dosis de los serotoninérgicos varía en un amplio espectro dependiendo de la indicación, de la severidad de la patología y de las características de cada individuo.
En general en pacientes del espectro ansioso se suele indicar dosis iniciales más bajas, mientras que en el Desorden Obsesivo Compulsivo se requieren frecuentemente dosis más altas.
Como en la mayoría de los antidepresivos su efecto terapéutico se observa generalmente luego de 10 a 14 días de tratamiento.
El rango de dosis que muestra la tabla siguiente tiene como único fin mostrar los rangos máximo y mínimo de cada molécula, evitando por lo tanto la sobredosificación o el subtratamiento.
Es necesario siempre recalcar que el inicio del uso del fármaco es necesario hacerlo en forma escalonada, así como también su suspensión, debido a frecuentes síntomas de retiro presentados durantes los primeros días de la suspensión brusca, síndrome que a veces adquiere características dramáticas en algunos pacientes.
MOLÉCULA RANGO DE DOSIS VIDA MEDIA .
Fluoxetina 10 ? 80 mg.
24 ? 144 hrs.
(metab.
Hasta 330 hrs.)
Sertralina 50 ? 200 mg
22 ? 36 hrs .
Paroxetina 10 ? 60 mg
3 ? 65 hrs .
Citalopram 10 ? 60 mg.
23 ? 45 hrs .
Fluvoxamina 50 ? 300 mg
9 ? 28 hrs .
Escitalopram 10 ? 20 mg
27 ? 32 hrs .
Algunas consideraciones Farmacocinéticas:
Estas moléculas son generalmente rápidamente absorbidas y presentan una alta unión a proteínas plasmáticas, tienen metabolización hepática, y todas afecta en mayor o menor grado el citocromo P450, por lo que se debe tener cuidado con las interacciones medicamentosas.
Por lo mismo el clearence de los ISRS se ve reducido en la cirrosis hepática, pero también se ha observado disminución del clearence de citalopram y escitalopram en mujeres ancianas.
En relación a enfermos renales se debe tener mayor precaución con Paroxetina y Sertralina.
Efectos adversos:
Dependen de la afinidad a los distintos receptores de neurotrasmisores, entendiendo que existe una susceptibilidad personal para percibir, tolerar y reclamar por los efectos adversos.
Muchos de los efectos que describimos aparecen al inicio del tratamiento y luego desaparecen.
En general, la aparición de efectos indeseados se logra reducir al iniciar la farmacoterapia desde dosis bajas, para entonces ir subiendo la dosis lentamente.
a) En el Sistema Nervioso Central: Cefalea, empeoramiento de migraña.
Se han reportado casos de convulsiones.
Sedación o activación.
(a veces la activación es peligrosa, resultando en conductas impulsivas, autoagresivas, ansiedad, pánico, habiendo reportes de suicidabilidad asociada a su uso.
Fallas en memoria de evocación.
Temblor fino.
Acatisia.
Distonía, diskinesias y parkinsonismo.
Mioclonias.
Bruxismo.
b) Cardiovasculares: Taquicardia o bradicardia.
Hipertensión.
Vasoconstricción coronaria.
Mareos.
c) Gastrointestinales: Nauseas y vómitos.
Diarrea.
Baja o aumento de peso.
Hepatitis.
d) Sexuales: Disminución de la libido, impotencia.
Eyaculación retardada.
Anorgasmia.
e) Endocrinos: Sind.
de secreción inapropiada de H.
Antidiurética.
Prolactinismo, galactorrea y crecimiento mamario.
f) Reacciones alérgicas: Rush.
Discrasias sanguíneas.
g) Psiquiatricos: Inducción de Manía (20% aprox.)
Letargia, apatía, síndrome amotivacional.
Impulsividad.
Suididalidad.
g) Otros: Alopecia.
Sudoración.
Retención urinaria, cistitis.
Bueno, la lista parece ser interminable, sin embargo la ocurrencia de los efectos adversos de los ISRS es en general baja, y de hecho un gran avance en la terapia psicofarmacológica ha sido este hecho, en comparación con los clásicos tricíclicos.
Una recomendación final en el manejo de los efectos adversos tiene que ver con la insoslayable psicoeducación del paciente y con la comunicación expedita que debe tener con el tratante.
Esto evita, suspensiones del fármaco, baja de dosis por parte del paciente, sustos de familiares o el paciente.
Y por lo mismo como regla general debe evitarse el uso de otro fármaco para tratar los efectos adversos (costumbre no rara entre nosotros los psiquiatras), ya que eso empeora la adherencia, aumenta los costos, dificulta las indicaciones e introduce variables farmacocinéticas y farmacodinámicas cruzadas no siempre beneficiosas o predecibles.
Síndrome de retiro:
Es el conjunto de signos y síntomas que aparece luego de la suspensión brusca de un ISRS.
Ocurre generalmente entre las 24 a 48 hrs.
luego del retiro del fármaco.
Su incidencia llega hasta al 40% de los tratamientos prolongados, describiéndose más frecuentemente con Paroxetina y en menor frecuencia con Fluoxetina.
Por lo tanto siempre se debe retirar gradualmente un ISRS luego de un tratamiento prolongado ( no bajar más de un 25% de la dosis por semana, o más lentamente si es posible).
La pregunta habitual es si estamos frente a una recidiva depresiva o es un síndrome de retiro, para el diagnóstico diferencial nos ayuda la aparición temprana de la sintomatología que describimos a continuación:
Síntomas somáticos: mareos, letargia, nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, fiebre, sudoración, descoordinación, insomnio, sueños vívidos y en gran cantidad.
Síntomas neurológicos: mialgias, parestesias, sensación como de "electroshock".
Síntomas Psíquicos: ansiedad, irritabilidad, agitación, confusión, pensamiento lento, desorientación, más raro pero de mayor riesgo es la impulsividad y la auto o heteroagresión.
El tratamiento consiste en reiniciar el ISRS a dosis bajas y seguir un programa de retiro con descenso de dosis en forma mensual.
También se ha sugerido usar Fluoxetina (10 a 20 mg) en vez del ISRS que se haya estado usando.
Síndrome Serotoninérgico:
Está asociado a sobredosis, uso combinado de fármacos serotoninérgicos o falla en la depuración de la droga.
Aparece generalmente dentro de las 24 hrs.
de la indicación, cambio de dosis o asociación de un fármaco.
Se caracteriza por nauseas, diarrea, sudoración, piel fria, mareos, fiebre, palpitaciones, hipertensión, aumento del tono muscular con encrispamiento, temblor, mioclonias, hiperreflexia, agitación, desorientación, confusión y delirium, pudiendo llevar a rabdomiolisis, coma y muerte.
Su tratamiento es de sostén, pudiendo la Ciproheptadina (4 a 16 mgs.) disminuir la duración de los síntomas.
Usos en casos especiales:
Respecto al uso en el embarazo no se ha demostrado teratogeneidad en humanos, sin embargo, se debe ser siempre muy cauto en su uso, y solo sugerirlo a la paciente y su familia cuando los riesgos de la patología psiquiátrica sean mayores.
Debe siempre ser una decisión informada y tomada en conjunto con la familia.
Yo aconsejo que los pacientes o sus familiares se eduquen en el fármaco y que luego autoricen su uso.
Mi experiencia en varios casos de embarazadas portadoras de Depresiones graves en las cuales he usado serotoninérgicos es que ha sido beneficioso tanto para la depresión como para la tranquilidad de la madre y la familia en la evolución del embarazo.
Suelo retirarlo unas semanas antes del parto para prevenir el síndrome de retiro en el neonato.
Respecto a la lactancia, al parecer Fluoxetina y Citalopram tendrían mayor concentración en la leche materna.
El resto de los serotoninérgicos aparecería en mínimas concentraciones en la leche materna ( a dosis más bien bajas de la droga).
Nuevamente la precaución, la psicoeducación y la buena relación médico-paciente-familia, hará que se tome la conducta más adecuada.
En mi experiencia, cuando observo madres muy ansiosas y temerosas de estar dañando el recién nacido, les sugiero suspender la lactancia, si la gravedad de la patología psiquiátrica lo amerita.
El uso de serotoninérgicos en niños y adolescentes
Ha sido bien estudiado, si bien recientemente ha aparecido información referente a aumento de suicidalidad y eventual efecto en el crecimiento.
Sin embargo, muchas veces la gravedad de la patología es tal que es necesario usar un serotoninérgico.
Se debe tener cautela en que la excitación o impulsividad puede ser más frecuente en este grupo especial.
Del mismo modo dadas sus características metabólicas, las dosis a usar son generalmente algo mayor que en el adulto.