TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Aspectos generales para una clasificación (dimensión versus categoría)
Uno de los problemas importantes en la clasificación de los trastornos de personalidad es si éstos se diferencian unos de otros en forma:
"Dimensional, o sea, hay o no dimensiones generales de personalidad que son cuantitativamente diferentes de un individuo a otro. De acuerdo con esto, una clasificación de trastornos debería ser a base de varias dimensiones y sus combinaciones teóricas y reales (1)."
O si por el contrario, una clasificación ideal debería ser de tipo:
"Categórico (tipos diferentes de personalidad que pueden diferenciarse entre sí) en vez de dimensional, o sea, sólo diferencias cualitativas."
Esto se ha discutido mucho y en la práctica la mayor parte de los teóricos, investigadores y clínicos que trabajan en este campo, están de acuerdo en que es útil tener tanto criterios dimensionales (cuantitativos) como categóricos (cualitativos).
PROPOSICIÓN DE UNA CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Propondremos una clasificación de los trastornos de personalidad que combina esos dos criterios. Por un lado establece un criterio general cuantitativo: Hay trastornos graves y otros menos graves (y cuando decimos esto aceptamos que hay formas transicionales). Dentro de esta clasificación dimensional: Hay ciertos tipos de personalidad que se diferencian en un sentido cualitativo de otros.
Esto, a pesar de que es claro que cada cantidad siempre se transforma en calidad, o sea que conocemos el criterio dialéctico por el cual, por ejemplo, la personalidad histérica y la histriónica o histeroide se diferencian cuantitativamente, son como dos polaridades en un continuo. También la personalidad sadomasoquista y la personalidad depresivo-masoquista se diferencian cuantitativamente. Lo mismo ocurre con la personalidad narcisista y la personalidad antisocial que están en un continuo pero un continuo discontinuo, en el sentido de que cantidad se transforma en calidad.
Por lo tanto, siempre dentro de criterios dimensionales hay aspectos categóricos y agregándose a esto también hay criterios puramente categóricos, de diferentes tipos de personalidad que son diferentes, claramente diagnosticables y que tienen síndromes típicos.
¿Cómo juntar en la práctica estos criterios, cuantitativos y cualitativos, dimensión y categoría? Lo que proponemos es una clasificación de trastornos de personalidad en:
"Menos graves, leves, o estructuras de personalidad de tipo neurótico. Entendiendo que esta estructura de personalidad neurótica es la estructura normal. Esto quiere decir que ser normal o neurótico, y las diferencias son sólo cuantitativas, y en esto hay un acuerdo que es general. Es muy difícil hacer una delimitación precisa, nadie la ha hecho, o si lo ponemos de otra forma, normalidad absoluta, como alguien ha dicho, es un trastorno metabólico psíquico."
Por otro lado, los trastornos más graves, se han denominado:
"Estructura de personalidad de tipo limítrofe, organización de personalidad de tipo limítrofe, u organización limítrofe de la personalidad. Estas personalidades de estructura limítrofe, cubren un grupo de trastornos de personalidad graves que tienen en común ciertas estructuras intrapsíquicas, características similares en su desarrollo, en el tratamiento psicoterapéutico, y en cierto sentido, en el pronóstico."
Por último, existirían:
"Trastornos de personalidad de tipo psicótico u organización psicótica de la personalidad. Que en la práctica coinciden con los trastornos psicóticos. En éstos, no tiene importancia hablar de personalidad. Más bien se puede hablar de psicosis. En otras palabras, casi todos los pacientes con psicosis clínicas, con estos criterios, claramente están en el lado psicótico."
Existen, sin embargo, ciertas personalidades que sin tener una psicosis clínica, terminan estando en este grupo de estructura de tipo psicótica de personalidad. Esto tiene importancia porque muestra que hay ciertos pacientes con estructura psicótica, que no satisfacen el diagnóstico de psicosis clínica, y eso tiene importancia pronóstica y de tratamiento.
Criterios para la clasificación propuesta y su evaluación clínica
"Identidad del yo. Juicio de realidad. Mecanismos de defensa (primitivos versus avanzados)."
Esta clasificación se basa en estos tres criterios, relativamente simples, que exigen cierta experiencia y sofisticación clínicas para utilizarlos, pero que se pueden aprender sin mayor dificultad una vez que uno los piensa y adquiere práctica. Definiremos y evaluaremos estos tres criterios diferenciales:
"Identidad del yo. Representa en términos de relaciones de objeto, el nivel más alto de la organización de los procesos de internalización, o sea, la organización global de las identificaciones e introyecciones bajo la guía de la función sintética del yo. Implica:
La consolidación de estructuras del yo conectadas con la sensación de continuidad del self, siendo éste la organización de los componentes de las imágenes del self provenientes de las introyecciones e identificaciones.
Una concepción global y consistente del 'mundo de los objetos' derivada de la organización de los componentes de la imagen objetal de las introyecciones e identificaciones y una sensación de consistencia de las interacciones interpersonales propias.
Reconocimiento de esta consistencia en las interacciones del individuo por parte de su medio ambiente interpersonal y la percepción por parte del individuo de este reconocimiento de su ambiente ('confirmación')."
La presencia de identidad del yo, es típica de la organización de personalidad de tipo neurótico. Ausencia encontramos en la estructura limítrofe y en la psicótica. De modo que presencia o ausencia de identidad del yo, diferencia las estructuras neuróticas de las limítrofes y psicóticas. La ausencia de identidad del yo también se ha llamado síndrome de difusión de identidad, que es lo mismo que ausencia de una identidad integrada.
¿En qué consiste la identidad del yo?
"En la presencia de un concepto integrado del sí mismo del yo (estamos usando los dos términos indiferentemente); de la persona, a través del tiempo (presente, pasado y futuro) y de situaciones diferentes, y al mismo tiempo un concepto integrado de personas importantes, significativas en su vida."
Una integridad de la identidad del yo normal implica integración del concepto de sí mismo e integración del concepto de los demás. En contraste, el síndrome de difusión de identidad, típico de las estructuras limítrofes, significa pérdida o ausencia de integración del concepto de sí mismo y del concepto de integración de personas significativas.
¿Cómo se evalúa esto clínicamente? Antes que nada es importante puntualizar que esto sólo se puede hacer con pacientes que clínicamente no estén psicóticos ni orgánicos. Si el paciente tiene una demencia, no estamos en condiciones de hacer un diagnóstico diferencial de personalidad. Si el paciente tiene una psicosis, cualquiera evaluación de personalidad tiene que esperar hasta que el paciente deje de ser psicótico (evaluaciones de personalidad durante psicosis son altamente cuestionables y especulativas). Lo que hacemos en la práctica es esperar hasta que el paciente esté fuera del episodio psicótico. Por supuesto que si conocemos la historia del paciente, podemos leer allí todos los datos que nos permitan pensar cuál pudiera ser el diagnóstico de personalidad, pero es un diagnóstico incierto, no basado en la evaluación del examen mental.
— ¿Cómo evaluamos la integración del concepto de sí mismo?. Frente a un paciente que no está psicótico ni orgánico, en un momento de la entrevista le preguntamos: "Ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas palabras, en unos pocos minutos. ¿Cuáles son las cosas más importantes que lo diferencian a usted de las demás personas?".
Esa simple pregunta da una información riquísima, ya que hay personas que van a poder dar una descripción significativa, rica, con la cual uno puede construir una imagen de ellos en forma inmediata, mientras otras aunque hablen por horas no nos permiten hacernos una imagen integrada de la personalidad de ellos, sino que dan una sensación de caos completo. Todos tenemos áreas de conflictos, aspectos que no nos gusta ver, pero la persona con personalidad normal es capaz de decir: "Soy una persona así y tengo estas características que me disgustan y no las puedo ver, pero debo confesar que soy así también". Esto no indica difusión de identidad o pérdida o falta de integridad del concepto de sí mismo. El paciente que tiene un concepto integrado de sí mismo, puede mantener un núcleo extraño, que no cuadra dentro de su concepto de sí mismo.
En contraste, el paciente limítrofe típico, pudiera tener aspectos de sí muy diferentes, pero los relata sin captar en absoluto que hay contradicciones profundas entre estos aspectos diferentes, y si le preguntamos: "Pero usted ¿cómo es, es A o es B?", contesta: "A veces A y a veces B, no sé". Esto indicaría difusión de identidad o falta de integridad del concepto de sí mismo.
Para ponerlo de otra forma, todos somos distintos en el modo en que actuamos a través del tiempo. Distintos hoy de lo que fuimos hace 5 años y de lo que seremos en cinco años más, pero percibimos una continuidad interna en esto. El paciente limítrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que se sucedieron a través del tiempo. Esto es falta de continuidad a través del tiempo. Todos somos distintos en el modo en que nos comportamos en una discusión política, en la relación con nuestros hijos, en la relación sexual, en los deportes, en el trabajo, pero hay una continuidad interna de estas experiencias. Esto es lo que no existe en pacientes limítrofes. Algunos de ellos sienten que son distintas personas en circunstancias diferentes. Una paciente decía: "Mire doctor, usted no entiende lo que soy yo, yo soy como una cebolla, usted me puede pelar y sale una capa y otra capa y al final no queda nada", y esto lo dice como lo más natural del mundo, no fue dicho para impresionar o en forma histriónica.
Es difícil para personas que no sufren de difusión de identidad, empatizar con cómo se siente el individuo cuando tiene esto como un problema crónico, y del mismo modo el paciente limítrofe tiene dificultad de empatizar, de identificarse, con una persona que no tiene ese problema. Hay ciertas situaciones en las cuales podemos sentir que hemos perdido la identidad del sí mismo. Son situaciones extremas, en que se produce un trastorno total de la vida social, del ambiente. Por ejemplo, en campos de concentración, pueden producirse experiencias transitorias que se acercan a lo que pacientes limítrofes toman como lo más normal del mundo en cuanto a su experiencia del sí mismo.
— ¿Cómo evaluamos la presencia o ausencia de integración de conceptos de personas significativas en la vida del paciente?. Entrevistando a un paciente (ni psicótico ni orgánico), cuando hemos llegado a captar cuáles son las personas más importantes en su vida, le podemos preguntar: "¿Por qué no me describe la personalidad de su hermana, de su marido o de su madre, o sea las personas más cercanas a usted, dígamelo en unas pocas palabras de modo que yo pueda adquirir una noción viva de ellos".
Nos encontramos con que los pacientes limítrofes nos dan una definición superficial, de cartón, que no nos da la posibilidad de ver a esas personas en profundidad, en contraste con lo que puede hacer la persona normal, y esto lo podemos ver en cualquier nivel socioeconómico o cultural, tomando en cuenta la limitación que un individuo con muy escasas capacidades lingüísticas o intelectuales pudiera tener para describir a otras personas. A veces el paciente nos describe a otras personas que son contradictorias, pero lo hace sin percibir los aspectos contradictorios. Le preguntamos a una paciente: "Cuénteme, ¿cómo es su mamá?". La paciente responde: "Es muy considerada, me da todo el dinero que le pido, en realidad se preocupa de nosotros, es atenta, escucha, y tiene interés por lo que me pasa y también es de una actitud deshonesta, controladora y atropelladora. Así es mi mamá".
Y la inconsistencia interna se le pasaba completamente desapercibida. Eso es muy distinto a la persona que dice: "Mi mamá, mire, a veces es muy amable, simpática, otras veces es muy antipática y descontrola. Lo peor es que una no puede nunca evaluar a esta mujer". Eso no indica difusión de identidad sino por el contrario puede indicar la capacidad de captar que hay aspectos contradictorios en la otra persona. Los pacientes con estructura de personalidad de tipo limítrofe sufren enormemente por la difusión de identidad. Como ellos no saben quiénes son, no pueden predecir su propia conducta y están a merced de las circunstancias, no pueden predecir sus intereses. Esto predispone a fracasos en los estudios, en el trabajo. Como no pueden captar a la otra persona, eligen mal a sus parejas, no pueden predecir cuál será la relación con el otro, tienen que leer directamente de las conductas reales y concretas de los otros, para saber cómo los otros se relacionan con ellos, en vez de mantener una conducta empática continua en cuanto a la personalidad de las personas que los rodean. Este es el primer criterio que diferencia trastornos de personalidad de tipo neurótico con trastornos de personalidad de tipo limítrofe.
Juicio de realidad (reality testing). El juicio de realidad que está mantenido en las estructuras normales, neuróticas, y en las estructuras limítrofes, se pierde en las estructuras psicóticas. Por lo tanto, prueba de realidad es el criterio que permite diferenciar las estructuras limítrofes de las psicóticas.
¿En qué consiste? En la capacidad de:
"Diferenciar el sí mismo del no sí mismo. Diferenciar el origen intrapsíquico del externo de los estímulos (por ejemplo: diferenciar fantasía de percepción). Mantener empatía con los criterios sociales comunes de realidad, ser capaces de realidad socialmente aceptados en un cierto núcleo cultural."
¿Cómo se evalúa esto en la práctica? A través de tres pasos, los que se detallan a continuación: a) Primer paso. ¿Tiene el paciente alucinaciones y/o ideas delirantes? Si las tiene, está perdido el juicio de realidad, el paciente tiene una estructura psicótica. Si el paciente ha tenido alucinaciones o ideas delirantes y ya no las tiene, le preguntamos: "Usted el jueves oyó la voz del demonio, ¿todavía la oye?" "No". "¿Qué le parece todo esto?". "No me parece nada. Ya no me habla".
Esto no es recuperación del juicio de realidad, todavía está perdido. Pero si nos dice: "Ya no oigo esa voz, y a propósito, doctor ¿es que me estoy volviendo loco?, esto es una cosa terrible, realmente yo creí eso". Ahí está recuperado el juicio de realidad. Entonces lo primero es ver si hay alucinaciones o ideas delirantes y si las hubo si ya están perdidas o no. Nos estamos refiriendo a alucinaciones verdaderas, no a pseudoalucinaciones, ilusiones, imágenes eidéticas, alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas o alucinosis (2) que son compatibles con buen juicio de realidad. El criterio es aquí jasperiano, de alucinaciones puras, de ideas delirantes puras, no de ideas obsesivas compulsivas, no de ideas sobrevaloradas.
b) Segundo paso: En un paciente que no tiene alucinaciones ni ideas delirantes y nunca las ha tenido, evaluar si el paciente mantiene criterios sociales habituales de realidad. Este es el modo más importante en la práctica de evaluar el juicio de realidad y de reconocer por lo tanto si un paciente es psicótico o no. O sea, aparte de los criterios específicos que tenemos para diagnosticar esquizofrenia, enfermedades esquizoafectivas, paranoia y todo tipo de psicosis, hay un criterio general que es este juicio de realidad. Este segundo paso consiste en evaluar qué es lo más absurdo, imposible o extraño en la conducta, en el afecto o en las ideas del paciente y después de cerciorarnos de qué es lo más extraño, le preguntamos: "Yo quisiera hablar con usted de algo que me llamó la atención y que me tiene algo sorprendido, que no entiendo?". Si el paciente dice: "Bueno, diga", entonces le decimos: "Mire, yo vi que usted estaba haciendo tal cosa o sentí que su reacción era tal y cual o que usted decía tal y cual cosa que a mí me pareció rara. ¿Usted entiende que a mí me haya parecido rara o es un problema mío?".
El paciente con buen juicio de realidad entiende esto perfectamente y es capaz de darnos una explicación que mejora nuestro entendimiento de la situación. Por ejemplo, un paciente decía que estaba profundamente deprimido (un estudiante universitario que llegó con diagnóstico de personalidad narcisista y depresión), que se quería matar porque otro compañero había obtenido notas superiores en una prueba de matemáticas y él —que estaba seguro de ser el mejor matemático del mundo— ya no lo era. Entonces, en un momento de la entrevista se le dice: "—Pero no entiendo algo, me dice usted que se creía el mejor matemático del mundo. ¿De su curso o del mundo?". "—No, del mundo". "—Y porque otro compañero se sacó una nota mejor ¿ahora se deprime?, porque no del curso, sino del mundo, ¿verdad?". "—Sí". "—Pero eso no lo entiendo, porque si hay en China alguien que es diez veces mejor que usted en un curso equivalente, ¿usted cómo lo sabe?, ¿cómo puede decir que es el mejor del mundo? y ¿porqué se va a deprimir porque no fue el mejor del curso?, porque si ese compañero estudiara en Japón no se deprimiría. No entiendo". "—Yo sé que usted no entiende, pero sé claramente que fue el hombre con mejores aptitudes matemáticas del mundo y este hombre del curso me ha demostrado que no es así y éste es el fin para mí".
Entonces, el diagnóstico al final no era de una estructura narcisista, sino una esquizofrenia paranoidea. No es sólo en base a esta interacción que se hace el diagnóstico, pero el comenzar a discutir esta extraña reacción nos hace ver que él había perdido el juicio de realidad.
Otro ejemplo. Una paciente viene y dice: "Yo no le quiero hablar de mi vida sexual" y sigue adelante. Después de un rato le preguntamos: "¿por qué no me quiere hablar de su vida sexual?". Dice: "Porque no quiero que mi mamá sepa nada de esto y usted se lo va a decir". Le preguntamos: "¿Cómo lo sabe usted?". "Mire, yo conozco a los psiquiatras y conozco a mi mamá, ella les saca todo de algún modo, va a ver usted". Dice el terapeuta: "Entonces usted siente que su mamá es todopoderosa y que yo soy corruptible". Se sigue discutiendo esto por unos minutos más y al final ella dice: "Bueno, es cierto que pensar que mi mamá controla a todo el mundo no es así y la verdad es que en realidad no sé si usted es corruptible o no en este sentido". Le decimos: "Bueno, tiene que decidirse porque yo le aseguro que todo lo que hablemos aquí es confidencial, excepto que usted y yo estemos de acuerdo que algo de esto se comentará con otra persona". Dice: "Tiene razón, la verdad es que tengo un miedo de hablar de mi vida sexual que quizás resulte exagerado". Este es un buen juicio de realidad.
Otro ejemplo. Un paciente sonríe cada vez que cuenta cosas terribles. Cuenta la muerte de su madre y se sonríe, comenta un accidente automovilístico de su hijo y una sonrisa. Entonces le decimos: "Mire, cada vez que usted cuenta algo triste, sonríe, esto parece una cosa extraña". El dice: "Mire, yo lo sé, es una especie de tic que tengo y la gente debe pensar que yo soy lo más insensible del mundo, pero no lo puedo controlar". Buen juicio de realidad.
Otro paciente nos mira fijamente con un gesto como de fruncir el ceño, entonces al medio de la sesión le decimos:
"¿Me permite que le señale una actitud?, siento que cada cierto tiempo usted frunce el ceño y me mira fijamente, esto me parece raro, ¿me entiende?"
Entonces él nos mira, baja el ceño y dice: "¿usted lo sabe?". Juicio de realidad perdido.
c) Tercer paso: Es el más difícil y exige práctica psicoterapéutica, pero por suerte sólo es necesario en raras ocasiones porque la mayoría de los casos se pueden aclarar en los primeros pasos. Este tercer paso consiste en diagnosticar mecanismos de defensa primitivos en la interacción e interpretarlos. Por ejemplo. Un paciente muy paranoideo nos mira fijamente, da respuestas muy breves, está como asustado, mira la pieza como buscando si hay alambres ocultos o micrófonos o algo así y cada vez que le hacemos una pregunta está como con una agresión apenas contenida preguntándonos por qué preguntamos esto. Le decimos: "Bueno ¿en qué trabaja usted y cuánto gana?", dice: "¿Y por qué me pregunta cuánto gano en mi trabajo?" con la idea clara de que hay algo tenebroso. Le preguntamos sobre su vida sexual o sobre cualquier otro tema y sucede lo mismo. En un momento dado sentimos que nos ponemos cada vez más cuidadosos y formulamos las preguntas en forma más inocente, mucha, como muy controlados y le decimos: "Mire, tengo la impresión de que algo está sucediendo aquí. Usted me mira y actúa como si me tuviera temor. Reacciona con desconfianza como si hubiera algún peligro que pudiera venir de mí. Al mismo tiempo siento en algunos de sus comentarios sobre mis preguntas una reacción apenas contenida de enojo, rabia. ¿Será posible que usted tenga temor a su propia rabia y a perder control sobre ella y por lo tanto, la ponga en mí lo que lo hace estar muy miedoso conmigo y tenga que mantener control sobre mí porque me atribuye la rabia que usted no se atreve a sentir?".
Esta es una interpretación de identificación proyectiva. Con experiencia psicoterapéutica esto se puede hacer en la primera entrevista y no lo hacemos conectándolo con lo que pasó cuando él tenía tres años, al complejo de Edipo o a las cosas que sucedieron a los seis meses de vida, sino con las observaciones inmediatas en el aquí y ahora.
"O sea interpretamos la función inconsciente en el aquí y ahora."
El paciente limítrofe típico mejora con esto transitoriamente y el paciente psicótico empeora. Algunos casos, con todo lo que hemos dicho, no permiten el diagnóstico diferencial en una entrevista y necesitan de varias; pero más del 95% de los pacientes pueden diferenciarse con estos dos simples criterios de identidad y de realidad.
Predominio de mecanismos de defensa primitivos sobre defensas de tipo avanzado o neurótico
¿En qué consiste? En la práctica se observa que los mecanismos de defensa tienden a aparecer en conjunto, en constelaciones específicas. Una de éstas es la neurótica que se centra en el mecanismo de la represión (3) y se caracteriza además por mecanismos relacionados como son la proyección avanzada o proyección propiamente tal (4), la intelectualización (5), la racionalización (6), la negación avanzada (7) y formaciones reactivas o reacción de formación (8). Son los mecanismos avanzados. Por el otro lado, el más típico mecanismo primitivo es el splitting, escisión o disociación primitiva (9), el que aparece junto a la identificación proyectiva o proyección primitiva (10), idealización primitiva (11), omnipotencia, control omnipotente, devaluación y negación primitiva (denial).
"¿Cómo los diferenciamos? ¿cómo los evaluamos? Los mecanismos de defensa avanzados los diferenciamos muy bien porque no se ven en la interacción con el terapeuta. No aparecen la represión, la intelectualización, la racionalización, las reacciones de formación. Se ven en forma indirecta, pero no afectan la interacción en forma gruesa o importante. En contraste, los mecanismos defensivos primitivos tienden a afectar inmediatamente las relaciones interpersonales. Por ejemplo, el paciente que hace splitting o disociación primitiva de sus experiencias, nos puede presentar relatos en que todas las personas se dividen en buenas y malas, en que aparece muy claro que está ansiosamente viendo si nosotros somos todo buenos o todo malos, con el temor que caigamos en la característica de ser todo malos. O el paciente que utiliza identificación proyectiva, hace el tipo de interacción que describimos antes. O pacientes que usan idealización primitiva, pueden desde la primera entrevista actuar con nosotros tratándonos como si fuéramos Dios, en forma totalmente irreal. O el paciente que utiliza devaluación, puede manifestarnos ya desde el primer momento el desprecio implícito en su protección contra una reacción de angustia que le da la primera entrevista."
En este punto haremos una aclaración de terminología que parece importante. Se refiere a las diferencias entre dos mecanismos, uno neurótico y otro limítrofe, que se prestan a muchas confusiones en la literatura por razones semánticas. Nos referimos a la "negación" y la "renegación". a) Negación. En alemán verneinung, en inglés negation, se refiere a una afirmación contraria a la realidad inconsciente. Un individuo dice: "yo no lo odio a usted" y es totalmente honrado, pero él tiene que decir esto para asegurarse a sí mismo y a usted que él no lo odia. Eso es negación, mecanismo basado en la represión, ya que el individuo no tiene conciencia de odio, lo único que tiene en la mente es una idea contraria a la que tendría el impulso.
"Es un mecanismo neurótico."
b) La renegación. En la práctica corresponde a lo que se ha llamado REPUDIO. En alemán los términos son verleugnung, verwerfung. Para los autores franceses estos son términos distintos, especialmente para Lacan, pero en realidad Freud los usó indistintamente, son prácticamente intercambiables. El término que también se usa en vez de repudio es la FORCLUSIÓN, tanto en castellano como en francés. O sea, renegación, repudio y forclusión para Kernberg es lo mismo. Se refiere a un mecanismo de defensa primitivo en que:
"El individuo niega emocionalmente aspectos de la realidad externa o interna a pesar de que cognitivamente conoce esas realidades."
Veamos un modo inocente en que todos usamos este mecanismo: tenemos que dar un examen mañana y en la noche decidimos ir al cine en vez de estudiar. Tranquilamente gozamos de la película y apenas llegamos a la casa nos da una crisis de angustia, "por Dios, no estudié y mañana es el examen". La tranquilidad en el cine es un ejemplo inocente de renegación o repudio, o sea rechazo emocional de una realidad conocida (12). En forma más grave, esto puede notarse en un individuo que se comporta en forma sumamente autodestructiva, lo sabe cognitivamente pero emocionalmente es como si lo hiciera automáticamente, sin sentimiento. Desconoce aspectos importantes de la realidad externa o interna a pesar de que uno los conoce cognitivamente, ese es el mecanismo y es un típico mecanismo primitivo.
"En resumen, defensas primitivas aparecen inmediatamente en el campo interpersonal lo que facilita su diagnóstico y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones transferenciales y contratransferenciales en las primeras entrevistas que facilitan el diagnóstico."
Con los criterios que hemos estudiado se puede, entonces, diferenciar patología del carácter de tipo neurótico de patología del carácter de tipo limítrofe y psicótica.
Otros aspectos generales de los trastornos graves de personalidad
Para facilitar el diagnóstico diferencial, agregaremos otros aspectos generales de los trastornos graves de personalidad, o sea, de organización limítrofe de personalidad. Recién mencionamos los tres criterios fundamentales: difusión de identidad, predominio de defensas primitivas y juicio de realidad mantenido. A estos podemos agregar:
"Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objeto. O sea en las relaciones interpersonales, particularmente problemas en las relaciones íntimas con otras personas."
Manifestaciones no específicas de debilidad del yo. Que son no específicas en el sentido de que no se refieren a rasgos de carácter específicos que tengan que ver con conflictos específicos del individuo, sino que son manifestaciones generales de debilidad del yo, consecuencia del predominio de defensas primitivas que tienden a debilitar el yo, y que incluyen:
"— Falta de control de impulsos o impulsividad generalizada; — Falta de capacidad de tolerar angustia, o sea, el individuo, cuando aumenta la angustia, empieza a desarrollar síntomas o conductas patológicas, en contraste con la reacción normal en que todos debiéramos tener la capacidad de tolerar cierta angustia; y — Falta de capacidad de canalización sublimatoria, que se refiere al hecho de que normalmente un individuo es capaz de desarrollarse creativamente en un trabajo, en una profesión y obtener placer del trabajo de creatividad, sin que esto tenga una función narcisista inmediata, en el sentido de ser admirado u obtener recursos, beneficios, a través de esa actividad. El placer por la actividad, el placer por la creatividad, el placer por la cosa en sí, el valor en sí, se pierde en pacientes con debilidad del yo significativa."
Los aspectos específicos de debilidad yoica corresponden al predominio de mecanismos de defensa primitivos.
Tendencia a problemática del superyó. Otra característica importante de estructuras de personalidad limítrofe es la tendencia a problemática del superyó; o sea, problemas con la moralidad consciente o inconsciente interna, que rige nuestra conducta, y que se relaciona con valores, con la vida interpersonal y con la vida en general. Hay pacientes limítrofes que no tienen problemas superyoicos, pero muchos otros los tienen. Esto se manifiesta en regirse en sus conductas morales mucho más por el qué dirán que por un sentimiento auténtico de responsabilidad y culpa, y en casos graves pueden haber incluso conductas antisociales, mentira crónica, robo, engaño, estafa, firmar cheques falsos, agresiones abiertas a otros o explotación parasitaria de otros, lo que llega a un extremo en la conducta antisocial. La importancia de estas fallas del superyó radica en que tienen un valor pronóstico muy importante. A mayor problemática superyoica, peor pronóstico.
La mayor parte de los pacientes con estructura de personalidad limítrofe tienen:
"Síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos. Angustia, depresión, fobias, síntomas obsesivos, tendencias hipocondríacas."
Esto crea varios problemas diagnósticos. Muchas veces estos pacientes sugieren una neurosis de angustia, o un estado de pánico, o una depresión neurótica. Este ha llevado a largas discusiones de ¿cuál es la relación entre estructura limítrofe y toda esta sintomatología? Este es un problema tanto real como artificial, creado por una disociación mecánica entre síntomas neuróticos y trastornos de personalidad, porque hay que pensar que todos pasamos por circunstancias en la vida en que nos deprimimos o angustiamos. Mientras más severo es el trastorno de la personalidad más fácil es la tendencia de angustiarse o deprimirse porque existen muchos menos recursos psicológicos para manejar los conflictos. Aparte de eso, muchos pacientes con estructura limítrofe de personalidad, tienen además depresiones graves con síntomas neurovegetativos y hay algunos que combinan tres patologías muy difíciles de tratar y diagnosticar: estructura de personalidad de tipo limítrofe, depresión neurótica o caracterológica crónica y psicosis maníaco-depresiva o depresión mayor, fase psicótica depresiva. Si llega un paciente que tiene una psicosis depresiva, una reacción depresiva neurótica crónica, y una estructura de personalidad de tipo limítrofe, es importante hacer el diagnóstico de dónde está este paciente en el momento que nos consulta (su patología más importante), por el problema de las tendencias suicidas. Diríamos que en la práctica, tener en mente esas posibilidades ya ayuda a aclarar las cosas. Primero hay que hacer el diagnóstico de la depresión. Si hay una depresión psicótica, hay que tratarla y esperar todo lo demás. Una vez que el paciente esté fuera de su depresión psicótica, se puede evaluar cuál es la personalidad y qué grado de severidad depresiva tiene. Con alguna experiencia es fácil diferenciar las depresiones caracterológicas, incluso graves, de psicosis depresivas en pacientes limítrofes.
Clasificación categorial de trastornos de personalidad y comentarios acerca del DSM-III y IV
Lo que nos ayuda, además de los criterios anteriores, a hacer el diagnóstico diferencial, son las características categoriales de diversas constelaciones de personalidad. Nombraremos las personalidades neuróticas y limítrofes más típicas y nos referiremos al mismo tiempo al DSM-III (13), que a juicio de Kernberg, es una lista problemática de trastornos de personalidad en que se repiten algunos y otros faltan, por lo que no puede en este momento ser considerado la última palabra en clasificación categórica de trastornos de personalidad, lo que se va a aclarar más cuando describamos algunos de los tipos más frecuentes de trastornos de personalidad. Los siguientes son típicos trastornos de las personalidades de tipo neurótico:
"a) La estructura de personalidad histérica.b) La estructura de personalidad obsesivo-compulsiva.c) La estructura de personalidad de tipo depresivo-masoquista."
En el DSM-III sólo se encuentran la obsesivo-compulsiva que aparece con el nombre de compulsiva (14). La histérica no está, ni tampoco la depresivo-masoquista que aparece en la revisión del DSM-III con la denominación de personalidad masoquista (15). Las describiremos en detalle más adelante. Las personalidades más frecuentes de tipo limítrofe son:
"a) La sadomasoquista o estructura masoquista primitiva.b) La personalidad infantil, también llamada histrioide o histriónica.c) La personalidad narcisista.d) Las personalidades presicóticas o esquizoides, paranoideas e hipomaníacas.e) La personalidad antisocial."
La personalidad infantil, histeroide o histriónica, coincide exactamente con lo que el DSM-III llama limítrofe o borderline propiamente tal y la personalidad histriónica del DSM-III. O sea que para la mayor confusión de todos, la personalidad histriónica en el DSM-III, es lo mismo que la personalidad limítrofe en el DSM-III y las dos coinciden con lo que Kernberg ha llamado la personalidad infantil o histeroide, o para los que recuerden la clasificación de Zetzel (16), Zetzel tipo 3 y tipo 4, en contraste con la histérica, que es Zetzel tipo 1 y 2 (17). La esquizoidea está en el DSM-III, la paranoidea también, pero la hipomaníaca no (18). De hecho, en las estructuras de personalidad del DSM-III no hay ninguna de las llamadas afectivas: la depresivo-masoquista, la maníaca y la ciclotímica (que es intermedia entre la hipomaníaca y la depresivo-masoquista). El DSM-III con una lógica muy idiosincrásica, puso las personalidades relacionadas con las enfermedades afectivas en el capítulo de enfermedades afectivas, mientras que las personalidades relacionadas con la esquizofrenia quedaron en el sector de personalidad propiamente tal. Además, el DSM-III tiene una personalidad que se llama esquizoípica, que es intermedia entre la personalidad esquizoidea y la esquizofrenia, lo que a juicio de Kernberg es una categoría innecesaria, porque cuando se examina a estos pacientes esquizoípicos, de acuerdo con criterio de realidad, se dividen claramente entre los que son esquizoides y los que tienen estructuras psicóticas y que también pueden ser llamados esquizofrénicos latentes, crónicos o residuales (19). La personalidad antisocial, que está muy mal descrita en el DSM-III, la describiremos en detalle más adelante. Más raras y no incluidas en el DSM-III son: la personalidad inadecuada del DSM-II, la personalidad explosiva de los autores alemanes y la personalidad "como si", que en cierto sentido es un subtipo de varias otras personalidades (20). En la práctica, las personalidades limítrofes más frecuentes son la infantil, la narcisística, la paranoidea, la esquizoidea y la antisocial.
Usos del término estructura limítrofe
Hay tres modos en que se usa el término limítrofe o borderline en la literatura. El estrecho o estrechamente delimitado, el amplio y el intermedio. a) Estrecho. Es un criterio fenomenológico-descriptivo, que coincide con la personalidad limítrofe del DSM-III y también del DSM IV. Está basado en la investigación empírica de Gunderson y sus colaboradores. Tiene la ventaja de ser una lista de síntomas descriptivos, fácilmente diagnosticables, ideal para hacer definiciones operacionales e investigación empírica. La desventaja, es que se circunscribe en forma demasiado estrecha este tipo de personalidad, perdiéndose todo el marco común dimensional de las personalidades severas con sus estructuras psicológicas comunes en contraste con las neuróticas. Desde este punto de vista, no es sorprendente que todos los test clínicos que estudian las personalidades de tipo limítrofe a lo DSM-III y IV se encuentran con que se confunden con las otras personalidades, perdiéndose la combinación dimensional y categórica mencionada anteriormente. b) Paciente limítrofe en sentido amplio. Es el que usan los psicoanalistas y psicoterapeutas de pacientes limítrofes y que se refiere al paciente difícil o imposible en la situación clínica. Esta definición incluye a autores como Rosenfeld, Winnicott, Masterson, Searles, Boyer y Giovacchini, Rinsley, Adler, etcétera. Todos ellos usan la definición de limítrofe en términos no descriptivos sino dinámicos (pacientes que padecen de patología preedípica temprana) y psicogenéticos (pacientes cuya patología se originó en la etapa de separación-individuación, especialmente en la subfase de rapprochement de Margareth Mahler (21)). O sea, este criterio amplio, lo es no en el sentido de diferenciación clínica, sino en aspectos dinámicos y psicogenéticos. Ventaja. Todo está incluido y los psicoterapeutas se entienden muy bien entre sí. Desventajas. Clínicamente no hay cómo elaborar un diagnóstico diferencial, no tiene ningún valor de investigación y en realidad es tan vago que no resuelve ninguno de los problemas de diagnóstico y de tratamiento diferencial de pacientes con patología de carácter. Uno tiene que ver lo que pasa en el tratamiento para saber qué es lo que tiene el paciente. c) Criterio intermedio. Es el psicoestructural de organización limítrofe de la personalidad que ha propuesto Kernberg y que después ha sido desarrollado por Michael Stone en su libro "El Síndrome Limítrofe". Es un criterio que combina características descriptivas con criterios psicoestructurales (como integración de identidad, criterio de realidad y defensas ya mencionados anteriormente).
Pronóstico en estructuras limítrofes
Diremos que para la psicoterapia de las estructuras limítrofes los dos factores pronósticos más importantes son: a) El grado y severidad de tendencias antisociales. Mientras más severas son las tendencias antisociales peor el pronóstico psicoterapéutico y b) El grado en que siguen manteniéndose las relaciones interpersonales. El paciente limítrofe puede que tenga relaciones totalmente caóticas con otras personas, pero si puede mantener relaciones profundas, aunque sean conflictuales y caóticas, es decir, si es capaz de investimiento, esto es mucho mejor que el individuo limítrofe totalmente aislado y sin ninguna relación con otra persona por muchos años. Esto último es de peor pronóstico.
Algunos diagnósticos diferenciales específicos
Nos referiremos aquí a los que no están bien descritos en el DSM-III y IV, y sólo mencionaremos los que están aceptables. Con eso tendremos un esquema general más completo. Recordemos que las tres personalidades neuróticas más frecuentes son la histérica, la depresivo-masoquista y la obsesivo-compulsiva. La descripción de la personalidad obsesivo-compulsiva en el DSM-III y en el IV está un poco simplificada, pero es suficiente (22). El DSM-III y el IV no contienen ni la personalidad histérica, ni la depresivo-masoquista.
Personalidad histérica
Descripción. La personalidad histérica se caracteriza por: a) Labilidad emocional, y una combinación de calor afectivo con una cierta característica teatral en la expresión afectiva. Esta teatralidad y labilidad dan a los pacientes histéricos un aspecto de superficialidad emocional, pero cuando uno los estudia más a fondo se ve que no hay tal superficialidad, que existe teatralización, un aspecto histriónico pero que las relaciones humanas son profundas, excepto en el plano sexual en que tienden a ser infantiles. La pseudohiperemocionalidad es usada como una operación defensiva que refuerza la represión. Es especialmente marcada en áreas de conflicto (sexual) y como una típica resistencia transferencial. Pero estos pacientes son muy estables y apropiados en sus reacciones emocionales en áreas no conflictivas (trabajo por ejemplo). b) Extroversión y un cierto exhibicionismo social. La tendencia a ser "el florero" o "centro de mesa". Esto es lo opuesto de lo que aparece en la introversión dominante de la personalidad esquizoidea o depresiva. Este exhibicionismo es bastante apropiado. Hay una actitud de brillo social, de contacto fácil, pero no hay dependencia infantil, no hay un clinging, no hay adhesividad infantil excepto en relaciones íntimas de tipo amoroso, o sea, este tipo de paciente tiene regresiones seleccionadas en el área sexual; la extroversión se combina con aspectos dependientes seleccionados y exhibicionistas. La extroversión, la resonancia intuitiva rápida pero superficial con los otros y la sobreidentificación con las implicaciones emocionales de la fantasía, el arte o la literatura, se desarrolla en el marco de un proceso secundario de pensamiento sólido y una evaluación realista de la realidad inmediata. c) Una combinación de pseudohipersexualidad e inhibición sexual. Hay una expresión, que refiriéndose a mujeres con estructura histérica, describe muy bien esta combinación, y es la siguiente: "mujeres con un cuerpo que invita (provocación) y una cara que rechaza (inhibición)". Esto indica la actitud psicológica de estas mujeres. Muchas veces uno encuentra promiscuidad sexual (mucho menos que en personalidades infantiles) y sin embargo, frigidez o inhibición sexual más profunda y en las relaciones sexuales un dominio de tipo edípico, por ejemplo una tendencia a enamorarse sólo de hombres imposibles o del otro sexo. Mujeres que sólo pueden enamorarse de hombres inalcanzables o mucho mayores. d) Una competitividad con el mismo y con el otro sexo, que en el caso de las mujeres se ve como una competencia por hombres con otras mujeres (¿quién es la mujer más atractiva?), y una competencia con hombres derivada de sentimientos o fantasías profundas de inferioridad, como el hecho de que ser mujer significa ser menos capaz de pensar, trabajar, tener éxito, existiendo también una tendencia masoquista en seguir intereses de tipo profesionales ligados con estos sentimientos de inseguridad. O sea hay relaciones diferenciadas con hombres y mujeres. e) Una tendencia psicológica masoquista, que consiste en mantener sólo relaciones en las cuales la paciente sufre, teniendo intolerancia frente a relaciones plenamente satisfactorias y a veces también tendencias a fantasías sadomasoquistas en lo sexual como teniendo que pagar un precio por una buena relación sexual.
La personalidad histérica es mucho más frecuente en mujeres, pero existe en hombres y en ellos toma un aspecto distinto, confundiéndose muchas veces con estructuras narcisistas. La personalidad histérica en hombres, muchas veces se ve en una actitud hipermasculina o pseudohipermasculina. El "supermacho" que en realidad por debajo es dependiente e infantil. Aparece como el gran héroe entre las mujeres, pero por sus actitudes infantiles en el fondo busca ser tratado como niño pequeño. Tienen tendencia a admirar y buscar mujeres imposibles y en la relación íntima con ellas asumen fácilmente roles de niños pequeños, mimados, o sea una relación de niño-madre en vez de asumir una identificación con un hombre adulto. Destaca entonces, la contradicción entre una actitud hipermasculina (lo mismo que la pseudohipersexualidad femenina), o sea una sobreidentificación defensiva con los roles culturalmente aceptados de lo que es ser hombre, y una inhibición de una identificación real con el padre edípico con inhibiciones sexuales de algún tipo u otro. Inmadurez emocional, rabietas, impulsividad, actitud infantil en relaciones íntimas pero no en relaciones habituales no íntimas sexuales con otras personas.
Diagnóstico diferencial de la personalidad histérica: a) Estructuras narcisistas. Las mujeres narcisistas también son exhibicionistas y tratan de ser el centro de la atención. La diferencia fundamental está en que éstas tienen un exhibicionismo frío que se ha llamado de "figura de porcelana", que no tiene el aspecto cálido y humano del exhibicionismo histérico. b) Personalidad histeroide, infantil. La personalidad narcisística tal como fue descrita tiene que diferenciarse de la personalidad histeroide, infantil, que es una dimensión regresiva de la personalidad histérica y es la más típica de las personalidades limítrofes, coincidiendo exactamente con lo que el DSM-III y el IV describen como la personalidad limítrofe en sentido estrecho y la personalidad histriónica. Las mismas características que describimos en la personalidad histérica las vamos a repetir diciendo cómo se ven en la personalidad infantil o histeroide. — Labilidad emocional. Es generalizada (en todas las actividades) y difusa, hay exageración y superficialidad emocional. Faltan las relaciones afectivas profundas. Casi no hay áreas no conflictivas en sus vidas y esto se refleja en un grado muy importante de inadecuación social. — Extroversión inmadura, generalizada. En donde la sobreidentificación es de naturaleza siempre inapropiada. Hay una importante mala interpretación de las motivaciones, de la vida interna de los demás aun cuando en la superficie pueda haber una buena adaptación a ellos. — Dependencia, en donde los compromisos largos con otras personas muestran demandas regresivas, infantiles y oral-agresivas. — Clara utilización de la atractibilidad sexual para relaciones no sexuales. Buscan relaciones sexuales porque en el fondo quieren ser abrazadas y protegidas por hombres pero no por un interés de tipo sexual. — El exhibicionismo, aparece aquí más primitivo, más crudo. Por ejemplo, se pueden ver actitudes seductoras que no tienen la sutileza de la personalidad histérica, sino que tienen una exageración del convencionalismo cultural de lo que significa ser seductor. Una asistente social infantil llegó en la primera sesión con una "mini minifalda" y la ropa tan estrecha que casi le estallaba por todos lados; esto era inapropiado socialmente y casi perdía el efecto de seducción sexual. — En seguida, aquí existe paradojalmente mucho menos inhibición sexual propiamente tal, menos frigidez y muchas veces sexualidad polimorfa infantil, típica de todas las estructuras limítrofes. — Falta de diferenciación de las relaciones con hombres y mujeres, de modo que hay relaciones caóticas con los dos sexos y en vez de las características de masoquismo en un nivel alto (al que nos referiremos cuando hablemos de las estructuras depresivo-masoquistas) hay aquí muchas niñas veces tendencias sadomasoquistas como parte de las relaciones interpersonales caóticas.
"Esta personalidad, dependencia adhesiva, superficialidad afectiva, generalizada es lo que diferencia estos casos de la estructura histérica y a su vez ésta impulsividad, adhesividad y caos diferencia a estos pacientes de la estructura narcisista en que hay mucho más control, mucho más aislamiento, mucho menos relación mutua íntima."
Hay casos intermedios con mezcla de aspectos infantiles e histéricos y ahí Zetzel describió los tipos I, II, III y IV: y, puramente histérico, el predominantemente histérico, III predominantemente infantil e IV, puramente infantil.
Personalidad depresivo-masoquista
Ya dijimos que la personalidad depresivo-masoquista ha sido reencontrada y está descrita en la nueva edición del DSM-III y la personalidad histérica, tiene buenas posibilidades de que se vuelva a encontrar y exista en el DSM-IV (23).
Rasgos de la personalidad depresivo-masoquista: a) Tendencias excesivas superyoicas, o sea, tendencia a ser muy responsables, preocupados. Se juzgan muy duramente a sí mismos. Cuando no alcanzan sus altas expectativas desarrollan manifestaciones clínicas de depresión neurótica o depresión caracterológica. Se trata de un superyó bien integrado (como en todas las organizaciones neuróticas de personalidad) pero excesivamente punitivo. Es un superyó que predispone a conductas autodestructivas y a la búsqueda de derrotas en la vida. b) Dependencia excesiva de las opiniones ajenas y fácil frustrabilidad de su necesidad de afecto. Son muy vulnerables a ser rechazados, se sienten fácilmente heridos, desilusionados y tienden a someterse excesivamente a otras personas, a tratar de adaptarse a lo que otros les piden como precio para recibir afecto y amor. Cuando estas necesidades de recibir afecto y amor se frustran también tienden a deprimirse, lo que es una segunda fuente de depresión. A diferencia de las personalidades narcisistas que también tratan de conquistar a otras personas (las personalidades narcisistas tratan de conquistar a otras personas para que los admiren, no para mantener una relación dependiente), aquí es para mantener una relación dependiente, para ser queridos, no para ser admirados. c) Finalmente, una tercera característica es lo que podría llamarse un metabolismo defectuoso de la agresión. Bajo circunstancias en que una persona normalmente expresaría rabia, ellos la reprimen. En vez de tener rabia, la dirigen contra sí mismos, lo que constituye otra fuente de depresión.
Dinámicas de las estructuras depresivo-masoquistas. Son muy parecidas a las de las estructuras histéricas y a las obsesivas. En todos estos pacientes predomina la dinámica de tipo edípico, pero hay regresiones defensivas a aspectos sádico-anales en la personalidad obsesiva, a aspectos orales en la personalidad depresivo-masoquista y a aspectos genitales infantiles en la personalidad histérica.
En contraste, en todas las estructuras de personalidad de tipo limítrofe, las dinámicas que predominan son una condensación patológica entre conflictos preedípicos y edípicos, con un dominio de agresión preedípica infiltrando todas las relaciones de objeto.
Hemos descrito todas las personalidades de tipo neurótico, la histérica, la depresivo-masoquista y la referencia al DSM-III para la obsesivo-compulsiva. En el DSM-III la obsesivo-compulsiva se llama compulsiva, pero en la corrección del DSM-III se va a llamar obsesivo-compulsiva de nuevo. También describimos la primera de las más frecuentes personalidades limítrofes: la infantil, histriónica o histeroide. Si se juntan los rasgos histeroides descritos en el diagnóstico diferencial con la personalidad histérica, con los rasgos generales de estructuras de personalidad de tipo limítrofe, se tiene todo lo que hay en el DSM-III (y más), tanto en el rubro de personalidad limítrofe como en el de la histriónica.
Personalidad narcisista
El DSM-III la describe relativamente bien, aunque no se refiere en absoluto a los problemas de envidia graves de estos pacientes (24). Además, tiene el problema de poner rasgos narcisistas agregados a otras estructuras de personalidad, así que algunos de los rasgos narcisistas están dentro de la personalidad limítrofe y de la histriónica en el DSM-III, y por ese motivo y por incompleto, vale la pena que la describamos aquí con algún detalle.
Descripción. La personalidad narcisista tiene tres tipos de características:
"Patología del amor a sí mismo o de la autoestima.Patología del amor a otros, o de la estimulación a otros.Patología del superyó."
Las primeras dos características, patología del amor a sí mismo y patología del amor a otros, permiten el diagnóstico diferencial. La tercera característica, patología del superyó, da el pronóstico para el tratamiento de estos casos.
¿Cuáles son los rasgos esenciales de patología de amor a sí mismo?: — Excesiva referencia a sí mismo, excesivo estar centrado en sí mismo. — Una grandiosidad, manifestada en fantasías de superioridad que reflejan lo que se ha llamado la estructura del yo patológico grandioso, que es una integración anormal de todos los conceptos del sí mismo o del yo, bajo el dominio de fantasías grandiosas. De modo que en vez de la integración del yo normal, estas personas tienen la integración de un yo patológico superior, que se manifiesta además en un exhibicionismo narcisista, una actitud de superioridad, de atrevimiento y excesiva seguridad, en condiciones en que otras personas serían mucho más cuidadosas. También en sobreestimar las propias capacidades, de modo que sus ambiciones van muchas veces más allá de sus capacidades reales. — Otra característica muy importante dentro de la patología del amor a sí mismo es una dependencia excesiva de ser admirado por los demás. Ya hicimos el diagnóstico diferencial con la dependencia de afecto de otras personalidades. — Enseguida y en cuarto lugar, un cierto vacío afectivo, un estado, una sensación de vacío, que se manifiesta en aburrimiento, dificultad de estar solo, búsqueda de estímulos exteriores que es como un hambre de estímulos, una sensación profunda de falta de sentido de la vida y de falta de capacidad de satisfacción a no ser que haya admiración, excitación, estimulación externa. De todos estos rasgos de amor patológico de sí mismo, el más importante es la grandiosidad.
Segundo grupo, patología del amor a otros: — Envidia. Todos sentimos envidia. Es una de las emociones más profundas. Siguiendo a Melanie Klein, es la emoción más importante de la fase oral del desarrollo, del mismo modo que los celos son la emoción agresiva más importante de la fase edípica. La envidia es consciente e inconsciente al mismo tiempo. Esta dualidad es lo característico.
"Envidia. Todos sentimos envidia. Es una de las emociones más profundas. Siguiendo a Melanie Klein, es la emoción más importante de la fase oral del desarrollo, del mismo modo que los celos son la emoción agresiva más importante de la fase edípica. La envidia es consciente e inconsciente al mismo tiempo. Esta dualidad es lo característico."
La envidia inconsciente se manifiesta de muchos modos: a) Tendencia a reacción terapéutica negativa: cuando el terapeuta los ayuda, ellos inconscientemente envidian al terapeuta que los puede ayudar y empeoran. b) Tendencia a devaluación de otras personas y de lo que otras personas tienen. Un echar a perder, que es un proceso también inconsciente, que se produce frente a lo que ellos reciben. Alguien les da un regalo y si el regalo es muy bonito les encanta, pero pronto pierde su valor porque lo empiezan a despreciar. También esta tendencia a devaluación se manifiesta muchas veces frente al terapeuta, de modo que rápidamente se sienten desilusionados y aburridos con él. c) Tendencia a explotar a los demás. Una voracidad por apropiarse de cosas y una tendencia a "robar", robar ideas o lo que otras personas tienen, aunque no haya ningún robo actual sino que en un sentido simbólico, y una sensación de tener derecho de exigir que la vida les proporcione todo lo que ellos quieran, una sensación de que si se les frustra esto es una injusticia que la vida está cometiendo contra ellos. d) No pueden tener una relación de dependencia porque significaría una valorización constante de otra persona, y por lo mismo, tienden a estar internamente aislados, viendo a las otras personas como estúpidos, desvalorizados, o a veces, como ídolos temporales que tienen algo que darles pero que en el fondo son personas altamente idealizadas sobre las cuales ellos proyectan su propio yo grandioso. Se trata por lo tanto de una admiración explotativa, en la cual ellos quieren apropiarse de todo aquello que tiene la persona que admiran para finalmente devaluarla. e) Por último, tienen una falta de capacidad de empatía con otras personas y falta de capacidad de entrega completa a otras personas, o a un ideal. Impresiona cómo estas personas cambian de una actitud de superioridad a momentos ocasionales de tremendos sentimientos de inferioridad, disociados completamente de aquella superioridad, y cómo estas personas tan grandiosas son tan sensibles a cualquier rechazo, a cualquiera falta de admiración. O sea, les falta la regulación interna de su autoestima, lo que nos lleva a la tercera problemática:
— La patología del superyó. a) No tienen voz interna que les diga: "estás muy bien, te has portado muy bien, lo has hecho magnífico, puedes estar contento". Esta satisfacción interna, que proporciona el superyó, falta aquí y explica en parte la dependencia excesiva de admiración externa. b) Otra corresponde a alteraciones severas del estado de ánimo, porque no tienen la regulación especialmente de la vergüenza, que es una indicación de un superyó integrado. c) Tienen lo que se ha llamado "cultura de vergüenza" en vez de "cultura de culpa". Hacen lo que es apropiado, no por una moralidad interna, sino para evitar ser rechazados o humillados por otros. d) Estas personalidades, muchas veces tienen valores infantiles, de modo que sienten que el modo de ser la mejor persona del mundo es vestirse mejor, tener las cosas más bonitas y ser admirado por cualidades que en realidad tienen un carácter infantil, en vez de valores de tipo adulto. e) Algunas de estas estructuras narcisistas tienen además graves problemas adicionales en el superyó que en su conjunto constituyen el síndrome de narcisismo maligno que incluye:
"— Tendencias antisociales. — Sadismo egosintónico. — Una actitud agresiva integrada a su personalidad, y — Unorientación paranoidea."
Este cuadro debe diferenciarse a su vez de la personalidad antisocial propiamente tal.
Personalidad paranoidea y esquizoidea
Las personalidades paranoidea y esquizoidea están bastante bien descritas en el DSM-III. La esquizotípica es una personalidad esquizoidea más grave y lo único que agregaríamos aquí es que si se estudia cuidadosamente el juicio de realidad, se puede hacer el diagnóstico diferencial entre estructura esquizoidea y formas atípicas de esquizofrenia (25).
Personalidad antisocial (26)
Historia del concepto. Diremos primero unas pocas palabras sobre la historia de este diagnóstico para aclarar más de dónde vienen algunas de las confusiones y problemas. En 1835 Prichard escribió "La Locura Moral" o "Moral Insanity", la primera descripción de la personalidad psicopática (Inglaterra) (27). En 1888, Koch en Alemania describió la inferioridad psicopática, refiriéndose a una inferioridad determinada constitucionalmente. Esto fue seguido por una tradición alemana que expandió el concepto al incluir toda la patología de carácter, de modo que por ejemplo en 1931 Kahn (28) describió 16 variedades de personalidad psicopática, incluyendo prácticamente toda la patología de carácter, lo que fue seguido por la clasificación más contemporánea alemana de Schneider. Todo esto dio origen a la tendencia alemana de confundir lo psicopático con el trastorno de personalidad. Desde este punto de vista, ha habido una falta de reconocimiento de lo específico que es el síndrome antisocial, dentro de la psiquiatría alemana. Por el contrario, Henderson en Inglaterra, el año 1939, describió la personalidad psicopática en sentido estrecho o anglosajón, volviendo al concepto de locura moral y simultáneamente a la descripción clínica, más detallada, de esta personalidad psicopática, en un sentido estricto propiamente. Cleckley en EE.UU., en su libro clásico "La Máscara de la Salud", "The Mask of Sanity", hizo una descripción que hasta el día de hoy parece insuperable. Todos los interesados en la historia de este concepto o en el diagnóstico clínico deberían leer este excelente texto (29). Existen dos problemas que han complicado el estudio de la personalidad psicopática: Primero las cambiantes teorías psicoanalíticas que fueron iniciadas por los estudios de Aichhorn (30) en 1920 y 1930. Franz Alexander (31) en 1930, diferenció las neurosis del carácter del carácter neurótico, siendo el carácter neurótico más grave e incluyendo allí la personalidad psicopática, como una forma de trastorno de personalidad de origen psicogénico. Kurt Eissler expandió esto, con la clasificación de las defensas de carácter en autoplásticas y aloplásticas. Las primeras siendo inhibitorias, restrictivas. Las aloplásticas, incluyendo conducta interpersonal, un esfuerzo de resolver conflictos internos a través de distorsiones graves en el comportamiento social (32). Simultáneamente con estas descripciones, hubo una tendencia en la literatura psicoanalítica temprana, de exagerar la importancia de la descripción que Freud había hecho de los criminales por excesivos sentimientos de culpa (33), es decir individuos con patología del carácter que cometen actos criminales por culpas inconscientes de tipo neurótico. Veremos que existen casos de ese tipo pero son una minoría. Más adelante, 1950, Szureck y Johnson describieron lo que llamaron "lagunas del superyó", es decir, estructuras de personalidad de tipo psicopático, que derivarían de falta de desarrollo del superyó, muchas veces determinado por tendencias antisociales de los padres que éstos actuarían a través de la proyección de estas tendencias sobre sus propios hijos. O sea, la tendencia psicoanalítica moderna ha sido de apuntar hacia deficiencias del superyó, pero como se puede ver, incluso estas deficiencias del superyó fueron presentadas de una forma mecanisista, como vacíos, como hoyos en el superyó y no como estudios de patología del desarrollo del superyó más primitivo, que sólo fueron hechos en los años 60 por Edith Jacobson (34), los que a su vez influyeron los trabajos de Kernberg en ese sentido. Otra confusión fue creada por las importantes contribuciones sociológicas al estudio de la conducta antisocial. Bowlby (35) el año 1944, en Inglaterra, describió la importancia de la deprivación materna temprana y prolongada, como factor etiológico en la conducta antisocial y esto originó toda una escuela sociológica inglesa. En EE.UU., Cohen en 1955, al describir la conducta de la pandilla, habló de conducta antisocial como adaptación a una subestructura social patológica. Otro sociólogo americano, Robert Merton, expandió estos conceptos a la influencia cultural y a la anomia (falta de adaptación a un medio social y cultural apropiado) como origen de conducta antisocial y Jenkins y Quey, al final, diferenciaron lo que ellos llamaron los psicópatas delincuentes no socializados de los delincuentes neuróticos con trastornos de personalidad, y de este modo diferenciaron al delincuente con grave estructura de personalidad no socializado del delincuente que era adaptado a una subcultura antisocial que ellos denominaron el delincuente disocial y de otros trastornos neuróticos en que la conducta antisocial era sólo un aspecto secundario de rasgos neuróticos. Entonces la problemática que tenemos, es que en el campo de lo antisocial, han convergido: — Las tendencias descriptivas psiquiátricas alemanas y anglosajonas, con actitudes contradictorias de lo que es lo psicopático. — La escuela psicoanalítica con teorías cambiantes y no integradas. — La teoría sociológica, enfocada en la importancia de los factores sociales y sociológicos en la determinación de conducta antisocial, sin que se haya producido una integración de todo esto, sin que se haya formulado claramente cuáles son estructuralmente los diversos síndromes, cómo se relacionan entre sí, dejando de lado el problema de la etiología. A juicio de Kernberg, y ésta es su crítica personal, el criterio diagnóstico del DSM-III y DSM-IIIR peca por estar demasiado influido por criterios descriptivos y sociológicos, esto es, la definición de la personalidad antisocial en términos de conducta criminal, y parece que es importante diferenciar conducta antisocial de estructura de personalidad antisocial y de criminalidad.
"Criminología es un concepto legal, conducta antisocial es un concepto clínico psiquiátrico."
Ha habido una tendencia a confundirlos. El otro problema que tiene el DSM-III y el DSM-IIIR es que en el diagnóstico de la estructura de la personalidad antisocial sólo se refiere al diagnóstico diferencial con psicosis, con retardo intelectual, con síndromes orgánicos cerebrales y con drogadicción, pero deja completamente a un lado el problema más importante para el clínico, que es la diferenciación de la personalidad antisocial con otras personalidades patológicas (36).
Descripción de la personalidad antisocial. Todos los rasgos que se mencionan en el DSM-III se refieren a la historia pasada del paciente y no son suficientes para hacer el diagnóstico. Esto está definitivamente mal y es importante agregar a los criterios del DSM-III los siguientes:
"Todas las estructuras antisociales propiamente tales tienen una personalidad narcisista."
En la práctica, todo paciente con personalidad narcisista debe ser evaluado en el sentido de si tiene tendencias antisociales. Si las tiene, hay que hacer el diagnóstico diferencial con la personalidad antisocial. En la personalidad antisocial se agregan a la narcisista tendencias antisociales agresivas y pasivas o parasitarias. O sea, la personalidad antisocial tiene un aspecto dimensional mucho más grave que la personalidad narcisista. Las tendencias antisociales agresivas son: el asalto, la crueldad, el robo, el robo armado, la agresión física directa (a veces conectada con perversión sexual, como en el sadismo sexual, que puede llevar al asesinato como expresión de la perversión). La actividad antisocial de tipo pasivo o parasitario corresponde a conductas de explotación, mentiras o engaños crónicos, dar cheques falsos, no pagar las cuentas, tener problemas de mal manejo del dinero, incapacidad de mantenerse en el estudio o en el trabajo. Los rasgos que tienen en común tanto la conducta antisocial agresiva como la parasitaria son:
"La incapacidad de experimentar culpa."
Una característica fundamental, a la cual el DSM-III prácticamente no da importancia y que se reconoce de inmediato, es la ausencia de auténtica capacidad de sentimientos de culpa y remordimiento. Esto es importante evaluarlo clínicamente con gran cuidado, porque el paciente psicopático puede sentirse con remordimientos o aparentar culpas después que lo han pillado, pero no antes. Una cosa práctica es, por ejemplo, preguntarle al paciente: "—¿Usted se ha sentido alguna vez culpable o con remordimiento por algunas cosas que ha hecho?, cuénteme ¿cuáles son esas cosas?", y una vez que nos ha contestado le decimos: "—¿Y ¿hay algo más que le haya producido remordimiento?". El paciente nos dice que no, que eso es todo y dos semanas después descubrimos que hubo otra conducta antisocial muy importante y el paciente nos dice al confrontarlo: "—¡Ah, bueno, eso también me da remordimiento!". Esto es después que nosotros sabemos de eso. Entonces es importante diferenciar lo auténtico de aquello que es secundario a ser descubierto.
"Tendencia explotadora no limitada por ninguna conmiseración, aunque no sean explotadoras en el sentido legal de la palabra."
"Incapacidad de tolerar ningún grado de angustia, sin desarrollar síntomas conductuales graves."
"Falta de cualquier sentido del tiempo y del futuro. Falta de preocupación por sí mismos."
Son personas orientadas totalmente a satisfacción inmediata, incapaces de planear a largo plazo. Cuando un antisocial engaña a otras personas haciendo grandes planes, estos son a corto plazo y a la larga ellos mismos se traicionan y esto es siempre muy sorprendente. ¿Cómo estos individuos que muchas veces hacen sus planes de cómo pueden robar, mentir, engañar, no captan a la larga las consecuencias que esto va a tener para ellos mismos? Incluso la conducta inteligente antisocial siempre es a corto plazo. Esto corresponde a patología grave del superyó.
"Incapacidad de una investidura emocional real en otra persona o incluso en una mascota."
"Falta total de capacidad de tacto en la relación con otros."
Muchas veces detrás de una superficie agradable, suave, seductora, uno siente una callosidad total en todas las relaciones humanas. No pueden dedicarse a ninguna otra persona sin que existan aspectos explotadores. Esto quiere decir que existe una incapacidad de relacionarse en forma estable con otros, de preocuparse por ellos o quererlos, o sea hay una total incapacidad de una relación afectuosa con otros, exceptuando relaciones parasitarias. El paciente puede decir que tiene una excelente relación con su tía y resulta que ella es la que le da dinero todo el tiempo, es la única persona con quien se cuida de mantener una buena relación. El día que deja de darle dinero se pierde el amor que le tiene. También mantienen contacto habitual con pares que participan en la conducta antisocial. Lo que es muy impresionante es:
"Su incapacidad de empatizar con la dimensión moral de otras personas."
y Kernberg ha encontrado que esto es una manera sutil y muy práctica de hacer el diagnóstico diferencial. Uno estudia un paciente con personalidad antisocial y en medio de esto descubre que éste ha mentido a una persona y después esta persona lo ha abandonado. Entonces uno le pregunta al paciente: "¿cuénteme ¿qué pasó en la relación con esa persona, cómo entiende que esa persona no lo visite más?". Ellos captan la venganza, la rabia de la otra persona por haber sido engañada, maltratada, pero no pueden entender la pena y la desilusión de la otra persona que ha sido engañada en sus expectativas del paciente. Muchas veces el paciente antisocial es un experto en leer las reacciones de los demás, en adivinar cómo lo van a tratar, pero no puede captar la dimensión ética y esto es muy importante en el diagnóstico diferencial.
Por ejemplo, un médico en formación robaba y el Director del Hospital no lo sabía. Cuando terminó su formación le pidió cartas de recomendación. Se las dio en dos oportunidades, para instituciones diferentes. Después le llegaban cartas enfurecidas del director de la última institución en la que le decía que cómo una persona como él, mandaba cartas de recomendación a alguien que robaba en forma constante y desmesurada. Este hombre vino a verlo nuevamente para pedirle una tercera carta de recomendación y entonces lo confrontó con esta información y la reacción de él fue: "—Ah, claro, si yo sabía que éstos me iban a perseguir". O sea, le preocupó que lo persiguieran, no tuvo ninguna preocupación por el cambio interior de este Director en la relación con él y cuando él le preguntó: "—¿Qué piensa usted de mi reacción frente a toda esta situación?", él dijo: "—Me imagino que está enojado conmigo porque yo lo he engañado, bueno, si quiere no me da la carta". No tuvo ninguna capacidad de darse cuenta de la reacción de él, de su tristeza por la pérdida de la relación interna con un hombre que era muy inteligente y que lo había supervisado durante un tiempo. Ahora, uno podría preguntarse: "—¿Cómo no se hizo el diagnóstico?". Es sumamente difícil hacer el diagnóstico fuera de una situación clínica claramente definida y socialmente hacemos los errores más garrafales con este tipo de estructura de personalidad, por lo menos en el corto plazo. En resumen, entonces, la personalidad antisocial (o el psicópata) es importante de diferenciar de la estructura narcisista y esto es difícil, debido a que estos pacientes engañan, no son francos con uno, a veces requieren un tiempo bastante largo de evaluación antes de que se haga el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial de la conducta antisocial. La importancia del diagnóstico diferencial es que el pronóstico del tratamiento de todas las caracteropatías depende fundamentalmente de dos factores:
"Del grado en que existe conducta antisocial. Mientras más severa es la conducta antisocial, peor el pronóstico, con cualquier tratamiento psicoterapéutico en todo el campo de las patologías de carácter o trastornos de personalidad y"
"Del grado en que el paciente puede mantener relaciones durables y profundas con otros, aunque sean patológicas, caóticas y conflictuales (nos estamos refiriendo a la capacidad de mantener relaciones de objeto)."
Estos dos criterios dicen más sobre el pronóstico que todas las demás consideraciones individualizadas. Desde un punto de vista psicoanalítico, el estudio de la conducta antisocial y de la patología grave de las relaciones objetales, muestra que en el fondo estos dos criterios están íntimamente relacionados. Mientras más grave es la conducta antisocial, peor la capacidad de relaciones de objeto, pero esta relación es irregular, no se mantiene siempre. A veces nos sorprende que un individuo con graves tendencias antisociales, es capaz de mantener relaciones no parasitarias, no explotativas con otras personas. Por eso, clínicamente es importante mantener separados estos dos criterios.
Otra razón por la cual este diagnóstico diferencial es importante, es que por lo menos en los EE.UU. hay una confusión en este momento entre el estudio de conducta antisocial grave y el diagnóstico de estructura de personalidad. Es como si el criterio de la patología de personalidad psicopática se hubiera transformado en una lista de conductas antisociales. Esto no ha sucedido con otras patologías de carácter, en que el diagnóstico del DSM-III o DSM-IIIR, se ha mantenido en un plano más general y estructural, pero en el caso de la personalidad psicopática ha habido tal insistencia en las conductas concretas, que ya casi no hacemos diagnóstico de personalidad, sino que hacemos simplemente diagnóstico del grado de criminalidad, y se ha visto efectivamente que usando los criterios del DSM-III y aplicándolos a poblaciones encarceladas, el 85% de los prisioneros está comprendido dentro del diagnóstico de la personalidad antisocial y eso es evidentemente absurdo. O sea, hay un deterioro del diagnóstico de esta personalidad, que es tan importante en sí y pronósticamente.
Clasificación para un adecuado diagnóstico diferencial de la conducta antisocial (Tabla 3-1). Esta clasificación puede aparecer algo arbitraria, pero esperamos que al desarrollarla en algún detalle, la lógica interna de ella llegue a ser más clara. En todo individuo en que exista conducta antisocial, desde el comienzo hay que hacer el diagnóstico diferencial de todos los cuadros que enumeraremos. Parece útil sospechar, en todos los casos, lo más grave primero, es decir: La personalidad antisocial en un sentido estricto. Sólo cuando se ha descartado se irá hacia los diagnósticos menos graves. Esto quizás parezca exagerado, ya que es como decir que si alguien viene con tos, se piense en cáncer pulmonar antes que en un resfrío común, pero desde un punto de vista práctico, a veces son tan sutiles los problemas antisociales, que el peligro de no hacer el diagnóstico es mucho mayor que el hacerlo en una forma errónea. Por eso que es preferible empezar por lo más grave. Estamos utilizando el término contemporáneo de personalidad antisocial, para referirnos a lo que antes se llamaba en la terminología anglosajona la personalidad psicopática, o más recientemente la reacción antisocial. En el DSM-III, DSM-IIIR y DSM-IV se habla de desorden de personalidad de tipo antisocial. Usamos esta terminología porque es la más corriente, pero en un sentido estrecho entonces nos referimos a la personalidad antisocial propiamente tal o en sentido estricto.
"Toda personalidad antisocial propiamente tal tiene subyacentemente una estructura de personalidad de tipo narcisista."
Esta relación íntima entre personalidad narcisista y personalidad antisocial está completamente ausente del DSM-III y del DSM-IIIR, a pesar de que hay abundante literatura, estudios e investigaciones empíricas que muestran esta relación. El DSM-IV ha iniciado la reversión de esta situación, incluyendo, por lo menos, la personalidad narcisista en los diagnósticos diferenciales de la antisocial.
TABLA 3-1 CLASIFICACION PARA UN ADECUADO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES
Personalidad antisocial en sentido estricto. (Más graves)
Personalidad narcisística con síndrome de narcisismo maligno.
Personalidad narcisística con tendencias antisociales pero sin narcisismo maligno.
Perversión sexual con tendencias antisociales.
Estructuras de personalidad no narcisísticas con tendencias antisociales: Personalidad infantil o histriónica o histeroide y personalidad paranoidea.
Estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales: Personalidad histérica, Personalidad obsesivo-compulsiva, Personalidad depresivo-masoquista.
Neurosis sintomáticas con conductas antisociales.
Reacciones disociales del DSM-II.
Conducta antisocial como respuesta a presión social. (Menos graves)
Entonces el cuadro más grave es la personalidad antisocial propiamente tal. Segundo cuadro, y ahora todo irá sucesivamente hacia la menor gravedad, es: la personalidad narcisista con el síndrome de narcisismo maligno. El síndrome de narcisismo maligno es una forma especialmente grave de la personalidad narcisista, que se puede considerar intermedio entre la personalidad antisocial propiamente tal y la personalidad narcisista con tendencias antisociales pero sin síndrome de narcisismo maligno, que es el tercer peldaño de esta escala. El siguiente escalón es la estructura perversa con tendencias antisociales. La importancia de este diagnóstico de perversión sexual con tendencias antisociales la vamos a discutir en otra parte relacionando perversiones, conductas antisociales y trastornos de carácter. El siguiente peldaño son estructuras de personalidad no narcisistas con tendencias antisociales, especialmente la personalidad infantil, histriónica o histeroide (todo eso es lo mismo) y la personalidad paranoidea. Estos dos tipos de personalidad con alguna frecuencia presentan tendencias y conductas antisociales significativas. El siguiente paso del diagnóstico diferencial, con un pronóstico marcadamente mejor, son estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales. O sea patología neurótica del carácter, que incluye la personalidad histérica, la personalidad obsesivo-compulsiva, y la personalidad depresivo-masoquista, con conducta antisocial. Estos son los casos que Freud describió cuando habló de criminales por culpa inconsciente. Aquí ese mecanismo existe. Son raros pero existen y es importante diagnosticarlos porque el pronóstico es excelente. El siguiente tipo de patología corresponde a neurosis sintomáticas con conductas antisociales. Típicamente, graves reacciones de angustia depresiva en adolescentes con tendencias antisociales como manifestación de rebelión adolescente. El siguiente grado, siempre menos grave, son las reacciones disociales del DSM-II. Esto quiere decir conducta antisocial por adaptación a un medio social antisocial. Por ejemplo, adolescentes que forman parte de una pandilla criminal a la cual están perfectamente adaptados. Constituyen una subcultura social sin una estructura patológica de personalidad. Y por último podríamos mencionar un aspecto que es un tanto teórico y que corresponde a la conducta antisocial en respuesta a una presión social. Por ejemplo, individuos que están en una masa dedicada al pillaje, en un momento dado todos empiezan a robar, incluso los que no lo harían fuera de esa situación de grupo.
Descripciones básicas de los cuadros mencionados. La personalidad antisocial propiamente tal representa el aspecto más fundamental del diagnóstico, después la personalidad narcisística. No describiremos aisladamente la personalidad narcisista como parte de la personalidad antisocial propiamente tal.
Estructura antisocial propiamente tal. Además de la estructura narcisista, en la estructura antisocial propiamente tal tenemos también las siguientes características, que agregaremos a la descripción hecha anteriormente. — Conducta antisocial desde la infancia: historia de mentiras, robos, falsificación de cheques, prostitución, asaltos, robos armados, asesinatos. Son las características más típicas. Es importante tener en cuenta que esto se ve especialmente en niveles socioeconómicos bajos. Muchas veces encontramos en gente de niveles socioeconómicos altos, que el robo y la mentira están protegidos por la familia, que inmediatamente compensa por todo lo que se ha hecho, de modo que el niño, dicen, robaba, pero sólo a la mamá o a gente de la familia y a nadie más o que mentía porque era muy mimado y la abuelita lo quería mucho. O sea, hay como un síndrome de colusión social, que puede ocultar esto en hogares socioeconómicos altos y justamente una de las críticas que se ha hecho contra el DSM-III, es que describe toda una gama de sintomatología que es mucho más frecuente en clases socioeconómicas bajas, por lo tanto hay un cierto prejuicio social incluido en esa clasificación. — Incapacidad de sufrir duelos auténticos con tristeza y melancolía. En vez de eso tienen rabia e impotencia por haber sido derrotados o descubiertos. Estos pacientes son: — Incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor como parte de sus relaciones sexuales. Típicamente sus relaciones sexuales están desprovistas de toda ternura. Sin embargo, es importante no concluir automáticamente que promiscuidad sexual es un síntoma antisocial porque puede ser un síntoma de otras estructuras de personalidad o situaciones. Primero puede ser adaptación a un ambiente cultural en que la promiscuidad sexual es perfectamente normal y aceptada, aunque sea sólo para uno de los sexos, no para los dos. En segundo lugar, promiscuidad sexual puede ser un síntoma de personalidades neuróticas, por ejemplo estructuras masoquistas sólo toleran relaciones de amor en las cuales se sufre y se es maltratado y cualquiera buena relación es abandonada inmediatamente. Es también un síntoma típico de las estructuras narcisistas, pero que en sí no indica que haya tendencias antisociales en otros campos. En el caso de prostitutas, sólo una minoría de ellas tiene estructura antisocial propiamente tal. Presentan también, volviendo a la estructura antisocial propiamente tal: — Falta de capacidad de aprendizaje. No aprenden de sus propios errores, hay una repetición eterna de los mismos padrones conductuales.
Personalidad narcisista con síndrome de narcisismo maligno. Cuando en la investigación de todas estas tendencias antisociales, encontramos estructura narcisista y síndrome de narcisismo maligno, pero sin la incapacidad de relacionarse en forma no explotativa con otros, sin incapacidad de identificarse con valores morales, o incapacidad de un compromiso con otros, ahí el diagnóstico no es estructura antisocial propiamente tal sino síndrome de narcisismo maligno. Lo que es típico del síndrome de narcisismo maligno, es la existencia de capacidad de algún compromiso emocional no explotador con otras personas, capacidad para mantener algunos valores morales en la conducta cotidiana y alguna capacidad de sentimiento de culpa, o sea, la ausencia de todos estos síntomas graves nos lleva al diagnóstico de narcisismo maligno (ver Tabla 3-2).
TABLA 3-2 CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA. UBICACIÓN DEL NARCISISMO MALIGNO DENTRO DE ESTE ESQUEMA
Patología de la estimación del sí mismo: Autorreferencia excesiva, Grandiosidad, Superioridad exhibicionista, Necesidad de admiración por parte de los demás, Superficialidad emocional, Crisis de inseguridad (que alternan con la grandiosidad usual). (Estructura de personalidad narcisística).
Patología de las relaciones de objeto: Envidia consciente e inconsciente, Mecanismos de defensa contra la envidia: Devaluación, Explotación de otras personas, Incapacidad de depender de otros, Falta de empatía con otros. (Presente en todas las estructuras narcisísticas).
Patología del superyó:
Leve: Incapacidad de experimentar depresión, Graves cambios de ánimo, Tendencia a regirse por vergüenza en vez de culpa (temor de ser descubierto es lo que determina ser honrado), Falta de integración de valores éticos adultos.
Grave: Conducta antisocial, Agresión egosintónica contra otros (sadismo) o contra sí mismo (automutilación o suicidio sin depresión) para confirmar o restablecer la superioridad frente a los otros que temen el dolor y la muerte, Tendencia paranoidea. (Narcisismo maligno).
Personalidad narcisista con conducta antisocial (Tabla 3-3). Si el individuo no tiene un síndrome de narcisismo maligno y sólo tiene una personalidad narcisista con conducta antisocial el diagnóstico es simplemente eso: personalidad narcisista con conducta antisocial. Generalmente, estos son individuos cuya conducta antisocial es de tipo pasivo parasitario. Esto nos vuelve a la clasificación de Henderson, autor ya mencionado y que dividía a los psicópatas en agresivos, pasivos y creadores. La categoría creadora es discutible, la dejaremos de lado. Pero desde un punto de vista práctico, cuando la conducta es predominantemente agresiva, es decir, ataque armado, robo con asalto, agresión directa, generalmente tenemos el síndrome de narcisismo maligno. En cambio cuando las tendencias antisociales son pasivas, sin que sea una estructura antisocial propiamente tal (mentira crónica, robo pasivo, explotación parasitaria, y sin agresión directa), se trataría de estructuras narcisistas con conductas antisociales que no tienen síndrome de narcisismo maligno.
Perversión sexual con tendencias antisociales. Algunos de estos pacientes tienen perversiones sádicas que pueden ser muy agresivas y la falta de control por parte de un superyó inferior, hace que sean realmente peligrosas. De modo que criminales sádicos, que cometen asesinatos, o crímenes sexuales con estructura antisocial, son sumamente peligrosos y necesitan, por supuesto, no sólo una estructura terapéutica, sino también muchas veces control legal, de control.
Estructura de personalidad no narcisista con tendencias antisociales. La siguiente categoría es conducta antisocial en una personalidad no narcisista. Típicamente la encontramos en las personalidades paranoidea y en la infantil o histriónica. Ahí lo que encontramos es conducta antisocial, estructura de personalidad borderline y las características específicas ya sea infantiles (histriónicas) o paranoideas. Por ejemplo, el síntoma pseudología fantástica es típico de estructuras infantiles o histriónicas e indica tendencias antisociales pero no graves (37).
Estructuras neuróticas de personalidad con tendencias antisociales. Llegamos ahora a la estructura de personalidad de tipo neurótico. Por ejemplo, un médico robaba en la cafetería del hospital y lo sorprendieron. Lo iban a expulsar del hospital pero antes lo mandaron al departamento de psiquiatría. Examinado, este hombre tenía una estructura de personalidad obsesiva y con tendencia antisocial provocadora, justamente para ser descubierto. Robar en la cafetería del mismo hospital donde trabajaba era una provocación. Fue enviado a tratamiento psicoanalítico. Lo suspendieron del cargo sólo temporalmente y después de tres años de tratamiento este síntoma desapareció totalmente y un seguimiento de varios años no ha dado ninguna evidencia de tendencia antisocial. Lo importante entonces es diagnosticar si la estructura es limítrofe o neurótica para evaluar estas conductas antisociales en una estructura neurótica.
Neurosis sintomática con conductas antisociales. Si tenemos una estructura neurótica en un adolescente con conducta antisocial, podemos pensar en la conducta antisocial como una conducta neurótica sintomática. Existen graves reacciones angustioso depresivas con conductas antisociales como manifestación de rebelión adolescente. Y por último, si no hay psicopatología:
Conducta antisocial como respuesta a presión social. El ejemplo de esto es el adolescente especialmente adaptado a una subcultura antisocial. Se justifica el diagnóstico de conducta disocial que es muy benigno en un plano pronóstico.
TABLA 3-3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ESTRUCTURA ANTISOCIAL PROPIAMENTE TAL, PERSONALIDAD NARCISISTA CON CONDUCTA ANTISOCIAL Y NARCISISMO MALIGNO
Criterio
Consideraciones finales:
Prácticamente en todo individuo con estructura narcisista, deben investigarse las tendencias antisociales.
En todo caso en que hay antecedentes de conducta antisocial preguntar al paciente directa y plenamente por toda la conducta antisocial. Confrontarlo con contradicciones internas para evaluar la existencia de culpa, preocupación, remordimiento y tomar también una actitud de abogado del diablo en el sentido de desplegar la potencial conducta antisocial preguntándoselo al paciente.
En todo caso en que el paciente dice que miente crónicamente, se debe asumir que también nos va a mentir a nosotros. Que nos diga que miente, no significa que estamos excluidos de esto. Conviene, por lo tanto, completar la historia con información de otras fuentes y recordar que en los casos difíciles, el diagnóstico no se puede hacer a través del examen mental en una sola sesión y sólo puede hacerse a través de un período de semanas de estudiar la interacción del paciente con el terapeuta en todos los planos mencionados.
Test psicológicos pueden ser útiles para confirmar los diagnósticos diferenciales.
Los diagnósticos diferenciales raros son los únicos que están en el DSM-III. (Ej. epilepsia psicomotora, conducta antisocial como parte de demencias incipientes, esquizofrenia pseudopsicopática).
En general, se debe recordar que no se puede hacer diagnóstico de personalidad cuando el paciente está psicótico, hay que limpiar la psicosis, y enseguida hacer el diagnóstico de personalidad.