Entrevista a López-Ibor

"Contrariamente a lo que sucedía en 1980, hoy conocemos mucho mejor el origen de muchas enfermedades", sostiene López-Ibor.

JOSÉ LÓPEZ-IBOR ALIÑO.

PSIQUIATRA ESPAÑOL:
"Hay corrientes de la psicología invasoras de la medicina"

Don Juan José López-Ibor se agrega el Aliño materno para que no lo confundan con su padre, el ya legendario psiquiatra español fallecido en 1991.

Antes de morir, su padre unió sus apellidos con un guión y marcó a la descendencia.

No serían unos López cualquiera.

Si Juan José hijo hubiese optado por la pediatría o por la arquitectura, no suscitaría confusión.

Pero López-Ibor junior, tal como lo era el senior, es psiquiatra de prestigio internacional.

Hasta hace un mes era el presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría, institución que según él mismo logró su consolidación en 1996 cuando se realizó el congreso bajo el lema "Un mundo, un lenguaje".

En esa oportunidad se celebraba que por primera vez en la historia los psiquiatras de todo el mundo utilizaran el mismo lenguaje diagnóstico.

Un impulso que se venía gestando desde los años 70, cuando coexistían tantas clasificaciones diagnósticas como escuelas psiquiátricas.

La unificación de criterios traería no sólo efectos en el plano académico, sino también en la industria farmacéutica - ahora un antidepresivo tendría un mercado universal- y en el ingreso de los servicios de psiquiatría en los hospitales generales y en los planes de salud pública.

- ¿Cuándo se elaboró la primera clasificación diagnóstica de enfermedades psiquiátricas que permitió la unificación de criterios?

"Surgió a mediados de los años 70.

El primer paso fue un estudio de Inglaterra y Estados Unidos.

En éste un mismo paciente obtuvo un diagnóstico distinto según la orilla del Atlántico a la que perteneciera el médico que lo atendió.

Pero si bien los diagnósticos diferían, existía una concordancia en los síntomas que identificaban a los enfermos.

Fue entonces que surgió la idea de hacer una clasificación basada en los síntomas y no en el origen o la patogenia de la enfermedad, que era el principio utilizado hasta el minuto.

- ¿Cuál era el problema que generaba basarse en la patogenia de la enfermedad y no en el síntoma?

"En aquella época, la patogenia de muchas enfermedades no se conocía suficientemente como para poder elaborar una clasificación aceptada universalmente.

Las teorías dominaban por sobre los hallazgos científicos y por eso cada escuela tenía su clasificación.

Por eso la idea de trabajar en base a los síntomas surgió como una posibilidad.

En el año 1980 apareció la tercera edición de la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Estadounidense - la DSM III, siglas en inglés de Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales- generada a partir ya no del origen de los trastornos sino de sus síntomas.

La Organizacion Mundial de la Salud cuando actualizó su propia clasificación en 1992 - CIE 10, Clasificación Internacional de Enfermedades número 10- utilizaría el mismo principio para el capítulo de trastornos mentales".

- ¿Qué influencia ha tenido el desarrollo farmacológico en la clasificación de trastornos psiquiátricas?

"El hecho de tener un lenguaje común que permita que un enfermo sea diagnosticado de la misma manera en Santiago o Singapur produjo un mayor interés de la industria farmacéutica.

A partir de los años 80 la industria comenzó a investigar cada vez con más eficacia la manera en que los fármacos se ajustaban a las nuevas categorías.

Lo que se buscaba era identificar trastornos específicos con tratamientos específico.

Pero se descubrió que los tratamientos no son tan específicos como se pensaba y que un mismo fármaco sirve para cosas bien distintas.

Un ejemplo son los nuevos antisicóticos atípicos que se utilizan para tratamiento de las psicosis tradicionales.

Si bien ése el trastorno principal que estos medicamentos alivian, se da que en muchos países más de la mitad del mercado de los antisicóticos atípicos lo genera otro tipo de trastornos que no tienen que ver con las psicosis tradicionales.

Pueden tener que ver con síntomas sicóticos que aparecen en algunas otras enfermedades mentales".

Biología y marketing

- Entonces no existe una correspondencia exacta entre enfermedades y fármacos.

"No, no existe.

Por eso los antidepresivos también se utilizan para trastornos de ansiedad, trastornos obsesivos o de algunas formas de esquizofrenia.

No hay una correspondencia directa entre los fármacos y las clasificaciones.

Lo cual es lógico porque los fármacos actúan sobre la patogenia, y la clasificación es en base a los síntomas.

El desafío actual es intentar hacer clasificaciones que sean patogénicas, porque ahora, contrariamente a lo que sucedía en 1980, conocemos mucho mejor el origen de muchas enfermedades".

- ¿Se refiere a un mayor conocimiento de las razones biológicas de las enfermedades?

"No sólo a nivel biológico, sino también a nivel de comprender cómo los factores biológicos se combinan con factores que no lo son.

Eso encaja muy bien con un camino de la investigación en neurociencia que pretende estudiar las formas en que el cerebro responde y se adapta a cambios ambientales.

No se sabe qué es antes, si el huevo o la gallina".

- ¿Han existido abusos en torno al diagnóstico de enfermedades que pudieran beneficiar el consumo de determinados medicamentos?

"El marketing de la industria farmacéutica busca identificar determinados productos con una enfermedad específica.

Éste beneficia el trabajo profesional del médico, los tratamientos y obviamente al enfermo.

Pero a veces ha habido abusos.

Un ejemplo es lo ocurrido en los años 70 en Europa cuando estuvo muy de moda el diagnóstico de lo que se llamaba depresión enmascarada.

Así se diagnosticaron muchos depresivos que en realidad no lo eran, pero que sin embargo recibían tratamiento por depresión".

- Existe un lapso regular para la revisión de las clasificaciones de enfermedades psiquiátricas?

"No hay un tiempo estándar.

Entre 1882 y 1992 la OMS hizo diez revisiones.

Por otro lado, se tiene que la Asociación Psiquiátrica Estadounidense publicó en 1980 el DSM III y en 1994 el DSM IV.

Pero hoy en día no existe, al menos en la Organización Mundial de la Salud, el interés de hacer una nueva clasificación".

- ¿Por qué ocurre esto?

"Porque es un esfuerzo grandísimo de investigación y de sistemas de información.

Se cambiaría sólo si es muy necesario.

Si no existe una gran presión desde las administraciones para hacer una nueva clasificación general, ésta no se hará.

Existe eso sí un interés de los psiquiatras de cambiar y hacer la clasificación más patogénicas que permitan tomar mejores decisiones clínicas".

- Dejando aparte la farmacolo-gía, la clasificación universal, ha redundado en más cambios en el
tratamiento de las enfermedades mentales?

"Sí.

Siempre se ha hablado de "LA" sicoterapia, y yo siempre he pensado que no hay una sino muchas.

La técnica que es útil en el enfermo obsesivo compulsivo no funciona en el fóbico, y la que funciona en el fóbico no se ajusta a un depresivo.

Incluso una misma persona que sufra de esquizofrenia puede necesitar en momentos distintos, formas diferentes de psicoterapia, dependiendo de su estado clínico.

Esto hace que la psicoterapia sea cada vez más específica, algo que redunda en la formación de los psicoterapeutas.

Se necesita de un abanico de opciones psicoterapéuticas".

Enfermedad y poder

- ¿La elaboración de clasificaciones repercutió en la importancia de las organizaciones psiquiátricas internacionales?

"Sí.

De hecho la Asociación Mundial de Psiquiatría, de la que yo fui presidente hasta hace un mes, cobró mucha mayor fuerza desde 1996 cuando se celebró en Madrid el congreso que bautizamos como "Un mundo, un lenguaje", en referencia a la clasificación diagnóstica.

La asociación ha trabajado mucho precisamente en difundir las clasificaciones que hoy día son de uso cotidiano.

Es muy difícil encontrar un psiquiatra que no utilice la CIE10 o el DSM4 en su actividad cotidiana".

- ¿Cuántas filiales tiene la Asociación de Psiquiatría en el mundo?

"Tiene 120 sociedades miembro y un total de 165 mil psiquiatras".

- Me imagino que la utilización de un mismo lenguaje diagnóstico facilitó el ingreso de la psiquiatría a la salud pública...

"Claro.

Ayudó a que la psiquiatría lograra credibilidad dentro de la salud pública.

Que nuestros dignósticos llegasen a ser tan fiables como cualquier otro diagnóstico.

Actualmente se utiliza el concepto de fiabilidad interexaminador, que quiere decir la probabilidad que tiene un sujeto de recibir el mismo diagnóstico por dos personas distintas en dos momentos distintos de la evolución.

La fiabilidad interexaminador se mide por un índice.

Cuando la coincidencia es exacta se llega al índice máximo de 1,0.

En nuestro sistema psiquiátrico (el español) el índice está en el orden del 0,8".

- En este contexto ¿cuál es el diálogo que se tienen los psiquiatras con la psicología?

"Eso varía según los países.

En algunos hay corrientes de la psicología que han sido invasoras del ámbito de la medicina y lo han sido desde planteamientos muy poco científicos y muy corporativistas.

Eso ha pasado en mi país, España, a través del Colegio de Psicólogos.

Actualmente existe un conflicto que me ha obligado a estudiar el tema.

y a hacer un informe para el Tribunal Supremo (Corte Suprema).

La conclusión de ese estudio es que los médicos, no sólo los psiquiatras, hacemos diagnósticos y los psicólogos hacen evaluaciones.

Nosotros hacemos tratamientos y lo psicólogos hacen terapias.

El diagnóstico se hace sobre una persona e incluye todos los aspectos: lo biológico, sicologico, lo social.

Un médico para hacer un diagnóstico tiene que tener en cuenta todo eso.

Mientras que en la evaluación se estudia una función concreta, que puede ser la función muscular, la del miocardio o cualquiera de las funciones psicológicas, los psicólogos hacen esa evaluación mejor que los psiquiatras.

Entonces la intervención del tratamiento va hacia toda la persona en su conjunto y todas las intervenciones que puedan hacerse.

La terapia va dirigida hacia esas evaluaciones".

- ¿Cuál es el reclamo de los psi-cólogos en España?

"Ellos rechazan esta visión y dicen que "lo psíquico" es de ellos y lo biológico es de los psiquiatras.

Yo sostengo que esa postura es falsa porque dicotomiza la naturaleza humana.

Muchas veces el mismo problema se puede atacar desde dos caminos distintos.

Un ejemplo es lo que sucede con los enfermos obsesivos.

Hay hallazgos en la imagen cerebral con la PET (técnica de emisión de positrones que mide la actividad metabólica del cerebro) que son muy característicos: hay una hiperactivación de un circuito cerebral óptico subcortical muy característico.

Si uno trata a un obsesivo y el tramiento es eficaz, ese circuito deja de estar hiperactivo con independencia de si ha sido tratado con un fármaco o con una técnica muy específica de tratamiento de las obsesiones desde un punto de vista psicológico.

Con independencia del método el cambio se produce si la la respuesta ha sido eficaz.

Entonces esa dicotomía entre lo psicológico y lo biológico no funciona.

Lo que trato de decir es que en el proceso de diagnóstico el psicólogo debe prestar la misma ayuda que el genetista o el radiólogo".

- Ésta postura debe generar una pugna de poder...

"Detrás de eso no hay más que una pugna de poder.

Porque hay sicólogos que dirán: "nosotros tratamos todo y si hay algo biológico se lo mandamos al médico"..."

- Esa es la idea que maneja el ciudadano común...

"Pero esa idea viene también del estigma de las enfermedades mentales.

Ir al psiquiatra es más grave que ir al psicólogo".

SALUD PÚBLICA

Terapia en terreno

Ser miembro de un organismo internacional no le impide al doctor López-Ibor estar a la cabeza de un servicio psiquiátrico madrileño que cubre una población de 600 mil personas.

En España, como ocurre en aquellos países que establecieron a partir de los 80 la Reforma Psiquiátrica que eliminó los manicomios y dispuso que la atención de enfermos mentales si hiciera en los hospitales generales, la atención de los trastornos mentales está orientada no al encierro sino a la asistencia permanente multidisciplinaria.

"Se trata de una red integrada que debe asegurar una continuidad en los cuidados de las personas que sufren de algún trastorno", explica el psiquiatra.

López-Ibor recuerda que cuando se dio inicio a la reforma y los trastornos mentales comenzaron a llegar a los hospitales generales se pensó que lo más costoso sería mantener las camas psiquiátricas.

Con el tiempo se han dado cuenta que el mayor costo está fuera de los hospitales, "precisamente por la cantidad de recursos humanos necesarios: sicólogos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, psiquiatras".

Chile inició su reforma psiquiátrica en 1990.