Capítulo 4.1

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN PACIENTES CON ESTRUCTURAS NEURÓTICAS, LIMÍTROFES, NARCISISTAS Y PSICÓTICAS

Introducción

En esencia, la teoría de relaciones de objeto permite:

• Analizar la relación de objeto predominante en la transferencia.

• Analizar la función defensiva de una relación de objeto frente a otras relaciones reprimidas, disociadas o proyectadas.

• Elaborar la integración de estas relaciones mutuamente disociadas o separadas

Esto se presenta de maneras distintas, según el paciente sea neurótico, limítrofe, narcisista o psicótico. Se ilustrará en este capítulo la técnica en esos diferentes niveles, lo que permitirá ver los elementos comunes y sus variaciones.

PACIENTES NEURÓTICOS

En las estructuras neuróticas observamos una estructura mental normal, con un yo, superyó y ello integrados. Hay un desarrollo gradual de relaciones transferenciales que no son abruptas ni inapropiadas, sino que se desenvuelven en forma gradual.

Caso clínico

Se trata de una paciente en análisis, de 38 años, con una estructura depresivo-masoquista. Divorciada dos veces, presenta graves problemas con los hombres. Asistente social, muy eficiente en su trabajo con pacientes, pero con graves dificultades en sus contactos con la autoridad, con los jefes, especialmente cuando son mujeres. Con ellas presenta reacciones verdaderamente paranoides, que le han creado problemas graves. Ha perdido su trabajo actual y ha cambiado de trabajo varias veces en los últimos años. Se siente fácilmente herida y rechazada por los hombres a los que deja antes que la dejen a ella. Sufre de depresión neurótica crónica, que se exacerba cuando la abandonan, cuando se siente no entendida, cuando tiene problemas en el trabajo. Es una mujer físicamente atractiva pero que aparece muy rígida, inhibida en sus movimientos, como si no se atreviera a sentirse atractiva, o como si tuviera miedo de parecer muy femenina.

Describiremos una situación típica en la relación transferencial: Presenta un problema en el trabajo y pide que se la ayude a entender lo que está sucediendo porque tiene miedo, ya que ha provocado una situación conflictiva. El terapeuta le comenta que ella no se atreve a utilizar su propia capacidad de entender la situación, y que por algún motivo trata al terapeuta como si tuviera todas las respuestas y que ella sería incapaz de pensar. Ella reacciona analizando perfectamente la situación, teniendo muy claro que ella tenía esa capacidad. Llega a una solución y el terapeuta le dice:

— "Se da cuenta de que usted tiene la capacidad de ver lo que pasa, de tomar decisiones adecuadas; usted está ilustrando lo que le dije, o sea que tiene la capacidad de hacerlo y estaba actuando como si no pudiera hacer nada y como si dependiera totalmente de mí".

Hay, al decirle eso, una actitud cariñosa, incluso un cierto entusiasmo; sin embargo, ella inmediatamente se siente presionada y dice:

— "Ya está tratando de convencerme de lo que tengo que hacer, no tengo ninguna libertad para tomar mis propias decisiones".

El terapeuta responde: "Pero si yo no le he dicho nada". Antes de que se pueda controlar la situación la paciente siente una rabia intensa y que, además, el terapeuta se hace el inocente. Se produce una situación tensa y al final de la hora se va furiosa, sintiéndose atacada sin que el terapeuta entienda lo que sucede.

Esta situación se repite varias veces en el curso de algunas semanas. Al final y nuevamente frente a una situación de este tipo se le interpreta que cada vez que ella siente que se está a su lado, ella transforma la situación de modo que lo siente como un ataque y se le dan ejemplos de eso. La paciente es capaz de ver esto y le llama la atención.

Se le sugiere que asocie al respecto y ella entonces desarrolla la fantasía de cómo ve al terapeuta en los momentos en que se siente atacada, lo que ya reconoce que no ha sido efectivo. La imagen del terapeuta, cuando se siente atacada, es la de una persona dominante, rígida, sádica, que no puede escuchar, que siente que el mundo está tranquilo sólo si se le obedece completamente y esto le recuerda a su madre. Ella es capaz de reconocer que en los momentos en que se siente atacada, el terapeuta adquiere la personalidad de su madre. Se le hace ver que lo que ella ve en el terapeuta es exactamente el modo como ella se comporta frente a él en los momentos en que lanza estos "combates".

Ella es capaz de reconocer que proyecta sobre él una imagen materna con la cual ella se identifica, y que en la relación que se establece es como si uno de los dos fuera madre sádica y el otro hija acusada inocentemente. Se analiza esta relación y surge por debajo de esto un temor más profundo. Se angustia cada vez más al venir a las sesiones. Empieza a venir mucho más arreglada, parece menos tímida, hay como una atmósfera más femenina y erótica. Se le interpreta que tiene temor a tener sentimientos muy positivos con respecto al terapeuta porque podrían llegar a ser sexuales, lo que ella sentiría como muy peligroso. De hecho se desarrolla una transferencia edípica positiva muy intensa.

¿Qué hemos estado resumiendo? Una secuencia transferencial habitual en pacientes neuróticos, donde se podría hablar de defensa, formación de reacción agresiva, carácter combativo contra un impulso de tipo erótico. Pero esta formulación no es suficiente.

En términos de relaciones de objeto se ha producido lo siguiente:

1. Una primera relación de objeto: de niñita chica que necesita ayuda, en que actúa la superficie con que ella se presenta socialmente, y que en el momento en que se le responde, o sea cuando el hombre idealizado, poderoso, la ayuda, se transforma en una relación de madre punitiva e hija esclavizada. Esto aparece como una zona intermedia entre la niñita chica que pide ayuda y la mujer o niña sexual que tiene una fantasía de una relación erótica con un hombre, padre edípico.

De modo que hay en esta relación transferencial una secuencia de relaciones de objeto que están actuando como defensas unas con respecto a otras, pero que además tienen otras características. En cada una de estas relaciones de objeto se reconoce un aspecto de ella misma en el pasado y en el presente:

• Primero, niñita chica que busca ayuda, es una secuencia hasta la infancia

• Segundo, niña que se siente atacada injustamente por la mamá), también en una secuencia hasta la infancia.

• Tercera, mujer testaruda, grandiosa e identificada con su mamá, llega hasta el pasado. Incluso el temor a relaciones eróticas positivas con los hombres llega hasta el pasado.

O sea, dentro del aspecto del "sí mismo" activado, hay continuación de las representaciones del "sí mismo" del presente al pasado, y las imágenes parentales (en este caso la materna especialmente) tienen una secuencia del presente hacia el pasado en que reconoce la mamá de la realidad. O sea, hay activación de relaciones de objeto con continuidad interna de imágenes de "sí mismo" e imágenes de objeto.

Finalmente está el hecho de que cada una de estas relaciones de objeto tienen al mismo tiempo una función yoica, superyoica y del ello. Por ejemplo:

• "La búsqueda de ayuda", "niñita chica, no sabe cómo manejarse en el trabajo" es un aspecto caracterológico del yo.

• La segunda relación: ella, agresiva, ataca al terapeuta, sintiéndose atacada por él. Es claramente un conflicto entre el superyó y el yo. La madre es el superyó que ataca al yo.

• Y en la tercera: miedo a una relación erótica; el yo tiene miedo frente a los impulsos más profundos, inconscientes, del ello.

Cada relación de objeto actual, al mismo tiempo está estructurada en las instancias psíquicas. Podemos hacer una interpretación estructural de los conflictos diciendo que hay conflictos entre yo, superyó y ello, que al mismo tiempo son conflictos entre la representación del "sí mismo" y la representación de objeto, simbolizando respectivamente estas instancias. Esto es típico para las estructuras neuróticas y de ahí se pueden derivar reglas de interpretación que son muy faciles una vez que esto se ha captado y que veremos despues.

Tipos de relaciones de objeto y psicoterapia

En cada momento de la situación psicoterapéutica existen varios tipos de relaciones de objeto. A saber:

La relación de objeto realista

Determinada por las condiciones objetivas de la relación psicoterapéutica. Ejemplo de esto es el pedir al paciente que se recueste en el diván y haga asociación libre mientras nosotros estamos sentados detrás y sólo interpretamos. Esto, desde el punto de vista social es una situación rara. Muchos pacientes nos dicen:

"¡Pero esto es una locura, en la vida corriente esto no ocurre, yo le digo, Doctor, ¿cómo está su resfrío? y usted en vez de contestarme me hace una interpretación, ¿dónde se ha visto esto?".

El paciente tiene razón de acuerdo con la lógica social habitual, pero no la tiene en el sentido de que por definición hemos creado una situación psicoterapéutica que constituye un marco o encuadre objetivo al cual el paciente se adapta de una cierta manera.

Por lo tanto, la primera relación de objeto es objetiva y determinada por el marco psicoterapéutico. Es muy importante mantener el marco estable, porque al fluctuar no nos permite diferenciar esta situación de la siguiente.

La relación transferencial dominante

Corresponde a la relación irracional implícita dominante en la relación con el terapeuta y que repite relaciones patogénicas del pasado.

Las relaciones que se activan transitoriamente

Esto ocurre cuando el paciente habla de relaciones con otras personas. Por ejemplo, en medio de cualquier tipo de transferencia se muere un allegado del paciente y hay una situación de duelo. Se produce entonces una intensa relación tangencial a la transferencial. Es un error, en este caso, interpretar todo como exclusivamente referido a la transferencia ya que el hacer esto transforma el tratamiento en algo mecánico.

Sin embargo, hay otro tipo de relación de objeto en la transferencia que normalmente es inaparente, casi silenciosa, y que es:

La relación constante de dependencia con el terapeuta

La relación de dependencia con una persona en quien se tiene confianza, y que tiene buenas intenciones y que está tratando de ayudar, aunque no siempre sepa cómo hacerlo. Es una relación de dependencia madura. La damos por establecida en los pacientes neuróticos. Es el remanente de la capacidad de establecer relaciones de objeto primarias, como ocurre en la relación madre-bebé, y constituye la base de un yo sólido.

Esta relación subyacente puede estar ausente en patología grave, especialmente narcisista. A veces el primer diagnóstico que hacemos de una estructura narcisista no diagnosticada antes, o en general de una estructura limítrofe, es a propósito de la carencia de esta relación constante, dependiente.

¿Cómo percibimos esto? El paciente nos da la impresión de estar solo en la pieza; habla y parece que no hay nadie más. Nosotros somos como una sombra que lo observa. Esto crea una sensación de aburrimiento, de distancia, promueve que el terapeuta esté con un deseo de quedarse dormido frecuentemente.

Lo anterior es la contrapartida de otra experiencia en que sentimos que estamos solos en la sala y no hay paciente, hay sólo algo como un objeto mecánico, el paciente está totalmente orientado hacia nosotros, es como si todo proviniera de nosotros. El paciente dice:

"Estoy aburrido, yo no sé, doctor, dígame algo".

Y el terapeuta tiene la impresión de que no hay contenido, que no hay mente, sólo un robot que uno tiene que alimentar. O sea, la relación diádica se transforma en una relación unipersonal, porque está cerrado el espacio interpersonal de esta relación dependiente normal.

Este cierre del espacio psicoterapéutico que fue descrito primero por Winnicott, indica la necesidad de analizar sus motivos inconscientes. Esto nunca es una tarea temprana, sino residual, después de habernos dedicado a las anteriores, de interpretar la relación de objeto dominante, de interpretar la transferencia. 

De hecho podría decirse que hay tres canales de información que vienen del paciente:

• Primer canal: la comunicación de la experiencia subjetiva a través del lenguaje, que generalmente predomina en las estructuras neuróticas.

•  Segundo canal: la comunicación del estilo del lenguaje y la comunicación no verbal, que es siempre importante, particularmente en pacientes con patología del carácter, en que la comunicación a través de aspectos no verbales llega a ser dominante sobre la comunicación verbal (1).

• Tercer canal: la comunicación de la situación interpersonal misma, que es la que da la sensación de espacio cerrado, especialmente en las estructuras narcisistas. Lo mencionamos aquí porque a veces en pacientes que parecen tener estructuras neuróticas es la primera indicación de que hay problemas más graves en el fondo.

Reglas de interpretación

De todo esto se derivan las reglas de interpretación.

• Lo más importante es interpretar aquella relación objetal que domina afectivamente la transferencia (principio económico de la interpretación).

¿Qué es lo que interpretamos?

• Aquella donde hay más afecto. Por supuesto que cuando afecto y transferencia coinciden interpretamos la transferencia.

Muchas veces el paciente nos cuenta de una dificultad con otra persona, tratamos de aclararlo y se introduce la transferencia. Por ejemplo, un paciente nos dice:

— "…bajé rápido porque estaba mi polola que llegó en bicicleta con unos pantalones cortísimos, me enfurecí porque estaba como una puta tratando de atraer a todo el mundo. Le dije que se fuera a la mierda y me volví a la casa".

Este es un adolescente que destruye con ataques de rabia todas las relaciones con muchachas. Tratamos de aclarar si era cierto que venía medio desnuda o era una exaggeración de él. Al hacerle estas preguntas en forma bien objetiva él se enoja, y dice:

— "…bueno, ya sabía que usted iba a estar del lado de ella; como siempre, todo el mundo les encuentra la razón a estas mujeres".

En ese momento la relación transferencial empieza a dominar sobre la otra y se interpreta lo que está sucediendo en la transferencia.

Características de la transferencia en pacientes neuróticos

Las regresiones que se producen en la relación transferencial son a etapas infantiles integradas, es decir, que tienen continuidad con el presente, o sea, continuidad entre el yo infantil y el presente. Esto indica que no hay escisión o splitting (disociación excesiva).

En las estructuras neuróticas, el análisis de las defensas caracterológicas permite desenmascarar e interpretar conflictos entre relaciones objetales internalizadas contradictorias. Por ejemplo, un paciente obsesivo, con una defensa caracterológica de hiperamabilidad y sumisión, en que esta defensa indica una relación de objeto defensiva de "niño sumiso-padre dominante" contra la relación opuesta "niñito rebelde-padre destructor".

De modo que se puede decir que cada mecanismo defensivo es al mismo tiempo una relación de objeto utilizada defensivamente y cada impulso es una relación de objeto impulsiva y no un impulso puro.

Otra característica de las transferencias neuróticas es que en general son estables. Por ejemplo, recordemos la paciente mencionada en el caso clínico. Ella, en forma relativamente estable, o se sentía victimizada por el terapeuta o lo victimizaba a él. Es decir, hay una relativa estabilidad de quién es quién en la activación de la relación de objeto en la transferencia. Sin embargo, como vemos, incluso en estos casos se producen inversiones de roles. Por ejemplo, en la misma paciente, ella podía ser niñita chica víctima de las agresiones de su mamá provenientes del terapeuta, o en otros momentos, ella mamá y él víctima de sus agresiones.

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA ESPECÍFICA PARA ESTRUCTURAS LIMÍTROFES

Introducción

La investigación. Kernberg ha participado durante varios años en una investigación de largo plazo sobre psicoterapia en pacientes limítrofes en la que se aplica rigurosamente la técnica que se presentará a continuación.

Todos los pacientes de esta investigación son tratados con honorarios reducidos y a cambio se comprometen a ser parte de la investigación.

Todas las sesiones son grabadas en audio y cada seis meses se graban entre 6 y 8 sesiones en video, todo esto con el objeto de poder estudiar la evolución, los cambios y la mejoría.

Desde luego, toda intervención externa, como grabar en audio o video, influye en las terapias. Hay que evaluar el grado de influencia y tomarlo en cuenta como un elemento constante en todos los tratamientos de la investigación.

El grado de información aumenta exponencialmente desde los resúmenes verbales de lo que uno recuerda (información mínima), pasando por información escrita en base a una grabación de audio, escuchar el audio tape, hasta llegar al video tape (máxima información). O sea el aumento de información es extraordinario con todos estos medios.

Desde el punto de vista de una supervisión habitual, en general, basta con los resúmenes. Se pierde mucho, pero a través del tiempo se va compensando la falta de información.

Además existe otro fenómeno compensatorio, que se llama el fenómeno de proceso paralelo que consiste en lo siguiente:

El terapeuta que está supervisando un caso, por motivos inconscientes, emocionales, no entiende parte del material. Tiene una mancha ciega que se lo oculta. Cuando presenta el caso y su dificultad al supervisor:

•  Inconscientemente repite el problema que no entendió en la relación con el supervisor, pero con inversión de roles.

El terapeuta trata al supervisor como el paciente lo trató a él.

Si el supervisor está formado como para captar esto, puede interpretar lo que está pasando en la relación supervisado-supervisor como un problema no resuelto en la relación terapeuta paciente. Esto compensa enormemente la falta de información que se tiene por no mirar la situación directamente.

Las grabaciones en video permiten observar, y esto es muy importante para la investigación, aspectos sutiles de la transferencia y contratransferencia que son muchas veces pasadas por alto en las sesiones.

Uno podría pensar que se pierde la intimidad de la relación, que el paciente puede tener dificultades mayores para hablar de cosas íntimas, pero esto no es así. Hay períodos en que el paciente hace caso omiso de la grabación y otros en que aparece como algo muy importante.

Por ejemplo, si aumenta la tendencia paranoidea en la transferencia, de repente el paciente empieza a pensar en quiénes están detrás, quiénes van a ver esto, quiénes se van a reír de él. Si es la inhibición sexual la que disminuye, quiénes se van a excitar con sus fantasías sexuales. Una vez que las resistencias disminuyen nuevamente se olvida del video.

O sea, hay aumentos y disminuciones de la influencia, de acuerdo a la intensidad general defensiva.

Los terapeutas son los que más se inhiben y traumatizan con los videos, pero con el tiempo también se acostumbran, generalmente después de 10 ó 15 sesiones. Terapeutas en formación pueden requerir de más tiempo porque están muy asustados de ser vistos en sus errores. Actúan muchas veces como robots tratando de aplicar un manual de Psicoterapia. Hay que trabajar con ellos elaborando el problema, haciéndoles ver que esta actividad (investigación) no es para evaluarlos o calificarlos y después de un tiempo esto mejora considerablemente.

Lo que también se hace es tener cada tres meses reuniones de jornada completa en que se juntan terapeutas y supervisores a ver videos de terapeutas jóvenes y experimentados, criticando problemas de técnica, y se ha visto que es muy útil que los jóvenes vean cómo los más experimentados también cometen errores.

A todos los pacientes, antes de entrar a la investigación, se les hace un diagnóstico cuidadoso previo, que incluye historia clínica completa y toda la batería de tests psicodiagnósticos, algunos específicos para personalidades limítrofes y los que permiten descartar la presencia de cuadros psicóticos.

En pacientes que entran a la investigación —en quienes se va a hacer esta psicoterapia, que es psicoanalítica— no se usan medicamentos, excepto si hay una depresión mayor, que se trataría con medicamentos antidepresivos.

Resumiremos la psicoterapia psicoanalítica enfocada específicamente en los trastornos o estructuras de personalidad graves (organizaciones de personalidad de tipo limítrofe).

Lo que describiremos es una técnica de psicoterapia psicoanalítica para estructuras limítrofes derivada del psicoanálisis.

Es importante conocer aspectos de técnica psicoanalítica para practicarla, pero no hay necesidad de ser psicoanalista. Tanto psicólogos clínicos, como psiquiatras con formación dinámica, han podido aprender esta técnica al cabo de dos, tres o cuatro años de supervisión intensa.

Indicaciones

La indicación es prácticamente para todos los pacientes con estructura limítrofe de personalidad, a excepción de unos pocos que tienen indicación para psicoanálisis propiamente tal:

• Especialmente los tipos II y III de Zetzel (2).

• Las estructuras intermedias entre estructura limítrofe y neurótica.

• También las estructuras de personalidad de tipo narcisista, especialmente los que no tienen manifestaciones no específicas de debilidad del yo (3).

Los demás pacientes limítrofes tienen indicación de psicoterapia analítica, y sólo aquellos casos que tienen una contraindicación individualizada para psicoterapia psicoanalítica, necesitan una psicoterapia de apoyo, que es una técnica menos específica.

Entonces, la mayor parte de los pacientes limítrofes no tienen indicación para análisis propiamente tal sino para psicoterapia de tipo psicoanalítico, limitando el análisis propiamente tal a pacientes que tienen una mezcla de estructura infantil e histérica, o sea los tipos intermedios de Zetzel. Cuando encontramos esta mezcla de elementos histéricos e histriónicos o infantiles, existe indicación para análisis y también en las estructuras de personalidad narcisista que tienen estructuras limítrofes subyacentes, excepto en pacientes con estructuras narcisistas funcionando en un nivel limítrofe muy abierto, es decir con falta de control de impulsos, de tolerancia de angustia, de capacidad sublimatoria. O sea, también los pacientes narcisistas —excepto los más graves— tienen indicación para análisis.

Todos los demás, es decir la gran mayoría de los pacientes con estructura esquizoidea, paranoidea, los pacientes más graves narcisistas, narcisismo maligno y estructuras infantiles puras, tienen indicación para psicoterapia psicoanalítica.

En aquellos que tienen indicación para análisis, por supuesto que exigimos que el paciente se mantenga, se adhiera a las condiciones mínimas para llevar a cabo tratamiento psicoanalítico. Si no lo puede hacer, indicamos psicoterapia psicoanalítica.

Definiciones

La psicoterapia de tipo psicoanalítico es un tratamiento que se hace sentado (con el paciente frente a frente). Exige por lo menos dos sesiones por semana, porque con una sesión por semana, el terapeuta, o no puede mantenerse al día de lo que pasa en la realidad del paciente y sólo se queda con la transferencia, o sólo queda al día de lo que pasa en la realidad del paciente y no puede manejar o analizar la transferencia. En este tipo de tratamiento hay que hacer las dos cosas:

• Manejar la realidad y

• Manejar la transferencia (4)

Por lo tanto, debe haber una frecuencia mínima de dos sesiones por semana, pero pueden ser tres o cuatro sesiones. La mayor parte de los pacientes funciona bien con tres y muchos con dos sesiones por semana.

Lo que describiremos son tratamientos largos, de muchos meses y a veces de años. Algunos pacientes necesitan hasta diez años de tratamiento.

El tratamiento trata de modificar radicalmente la personalidad del paciente, en contraste con psicoterapia de apoyo, psicoterapia breve de orientación analítica e intervención en crisis, terapias con las cuales tratamos de mejorar síntomas y hacer que los pacientes funcionen mejor.

Se trata por lo tanto de tratamientos complejos, largos y ambiciosos.

Técnicas

Son:

• a) Clarificación

• b) Confrontación

• c) Análisis de la transferencia

• d) Neutralidad técnica

Interpretación

Consiste en la conexión de aspectos conscientes e inconscientes del paciente.

Toda interpretación es una hipótesis que tiene que ser confirmada o rechazada por lo que pasa después que uno la ha formulado.

Las interpretaciones deben analizarse en términos de sus componentes. Lo tenemos que hacer en detalle, porque estos componentes son muy importantes. El primer componente de la interpretación es:

Clarificación. Consiste en esclarecer lo que pasa en la mente del paciente.
No es que uno le aclare cosas al paciente, sino que lo estimula a decir todo lo que él experimenta, empujándolo hasta los límites de su capacidad de verse a sí mismo. Eso es importante porque si el paciente no es completamente abierto en decir lo que pasa en su mente, no se pueden interpretar aspectos inconscientes. No se pueden hacer hipótesis sobre la realidad inconsciente antes que conozcamos la totalidad consciente del paciente.

Específicamente el terapeuta selecciona un aspecto de la comunicación verbal del paciente o de su conducta no verbal, enfocando la atención del paciente sobre ese aspecto, invitándolo a asociar o pensar más sobre eso.

Por ejemplo: "Noto que usted mira el reloj con expresión preocupada cada vez que muevo mi silla", o "¿Por qué insiste en que todas las mujeres sienten el mismo disgusto que usted frente a los hombres?".

Si no entendemos algo, la manera de manejar esto es preguntar. A veces, la intervención más frecuente que hacemos es preguntar. No se debe tener miedo de hacerlo. Esto es una técnica fundamental, por simple que parezca.

Si el paciente miente, lo único que se puede interpretar es la función de la mentira porque no se sabe nada más.

Esto nos lleva a lo que se ha denominado señales o reglas de emergencia. Las señales o reglas de emergencia en el tratamiento de pacientes limítrofes son:

 Primera regla de emergencia: si el paciente está en peligro inmediato de dañarse a sí mismo, a otras personas o al terapeuta, de dañar o terminar el tratamiento (5), esto tiene precedencia sobre todo otro tema.

Segunda regla de emergencia: deshonestidad del paciente. Si un paciente miente, no se puede avanzar con él hasta que esto no se haya resuelto. Lo que hay que hacer allí es interpretar la función de la mentira y mentira no es sólo mentira activa, de comisión, sino también de omisión, como por ejemplo cuando el paciente no dice algo que él sabe que es importante y que está manteniendo para sí.

Tercera regla de emergencia: las actuaciones graves dentro de las sesiones. Por ejemplo, una paciente rehusaba irse de las sesiones cuando finalizaban sus horas. El terapeuta tenía esperando a su otro paciente y ella no se iba. Se le planteó que al finalizar su hora tenía que irse y que en caso contrario habría que llamar a los guardias para sacarla y si esto se repetía más de una vez, el tratamiento terminaba. Se coloca esta estructura porque no es conveniente que el terapeuta empuje físicamente a su paciente. Cuando la situación se repite, interpretarla es la primera urgencia terapéutica ya que el tratamiento entra en peligro de ser terminado.

Cuarta regla de emergencia: las actuaciones graves fuera de las sesiones.

Sólo después de tomar en consideración los aspectos anteriores el terapeuta puede concentrarse en el análisis de las transferencias con todas sus implicaciones o en los temas afectivos dominantes.

Si no hay transferencias dominantes o temas afectivos y la comunicación se trivializa, es importante analizar esto con preguntas como:
¿Qué pasa en esta sesión? ¿De qué estamos hablando? ¿Estamos utilizando el tiempo o no?

Retornando al tema, veíamos que el primer aspecto de la interpretación era la clarificación.
El segundo componente de la interpretación es:

Confrontación. Consiste en atraer la atención del paciente hacia aspectos centrales que necesitan ser aumentados, despertar su curiosidad y hacerle ver que hay aspectos de su conducta que son contradictorios, extraños, bizarros y que exigen una explicación.

La confrontación es el primer paso para después interpretar el posible significado inconsciente de lo que ocurre.

Aquí se aplica lo que se llama:

El principio económico de la interpretación.
Se refiere a qué es lo que confrontamos, y siempre lo hacemos con aquello que es afectivamente predominante.

Económicamente, en metapsicología psicoanalítica, significa afectivo.
Esto quiere decir que elegimos lo que es afectivamente predominante en el material, para enfocarnos sobre él. Por lo tanto, la confrontación nos permite poner sobre la mesa de discusión los problemas que estamos examinando, que exigen explicación, las contradicciones internas del paciente.

Ejemplo:

— "Usted rechaza en toda esta hora todo lo que le digo y también se queja de que no ha obtenido nada de mí ¿qué piensa de esto?"

Tercer paso de interpretación:

 Interpretación propiamente tal. Es decir, la formulación de una hipótesis de lo que significa esto que es contradictorio, de cómo se puede entender en el aquí y ahora. O sea la interpretación del significado inconsciente en el aquí y ahora.

Su propósito es tratar de resolver la naturaleza conflictiva del material asumiendo la existencia de motivos y defensas inconscientes subyacentes que cuando son entendidos hacen que las contradicciones previas se entiendan lógicamente.

Por ejemplo: "Creo que me quiere conducir hacia una discusión para protegerse contra la emergencia de fantasías sexuales conmigo ¿Qué piensa de esto?"

Mucho después, en este tipo de psicoterapia, la interpretación se completa, ligando el significado inconsciente en el aquí y ahora, con el significado inconsciente en el allá y entonces, o sea en el pasado.
Esto es lo que se llama en psicoanálisis interpretación genética o psicogenética.

Lo más importante, frecuente y continuo que hacemos en la psicoterapia psicoanalítica de estructuras limítrofes es la clarificación y la confrontación. Algo menos, la interpretación de los significados inconscientes en el aquí y ahora. La interpretación psicogenética en el allá y entonces, tiene que esperar fases avanzadas del tratamiento, porque estos pacientes en la regresión transferencial tienden a confundir el pasado con el presente, y una interpretación prematura del pasado aumenta esta confusión y puede provocar una psicosis transferencial.

Por ejemplo, le hacemos a una paciente la siguiente interpretación:

— "Usted me ve a mí como deshonesto, sádico, manipulador, atropellador, porque usted ve en mí los mismos rasgos que veía en su mamá", y la paciente contesta “Tiene toda la razón y ésa es mi tragedia, que después de haber tenido una mamá así tengo un psicoterapeuta igual a ella".

La psicosis transferencial se puede evitar, sea cual fuere la frecuencia de visitas, y se puede tratar y resolver fácilmente con esta técnica:
Antes de interpretar genéticamente la transferencia, el paciente y usted tienen que darse cuenta de la diferencia entre realidad y fantasía en la transferencia.

Análisis de la transferencia

Transferencia es la repetición inconsciente en el aquí y ahora, de experiencias patogénicas del pasado.

Todos transferimos y todo el tiempo, porque en todos nosotros actúa el pasado, pero normalmente nuestras transferencias mutuas se neutralizan entre sí. En la psicoterapia, el terapeuta actúa en un rol específico. No actúa con la conducta social habitual y por lo tanto, disminuye esta neutralización mutua de las transferencias.

Además, la psicoterapia acentúa la observación de la transferencia del paciente lo que permite interpretarla.

La transferencia es fundamental en el tratamiento de pacientes fronterizos, pero a diferencia del psicoanálisis clásico, aquí el análisis de la transferencia está codeterminado por tres aspectos. A saber:

¿Cuál es la transferencia dominante en cada sesión? Es la que debe interpretarse primero, tomando en consideración que lo que se define como dominante es aquello afectivamente más intenso. Pero esto es modificado por otros dos criterios.

La realidad inmediata externa del paciente. Porque en estos pacientes, que tienden a hacer escisiones o splittings tan intensos, muchas veces la transferencia se disocia, una parte de ella es expresada en la sesión y otra con otras personas, y si nos limitamos sólo a ver qué es lo que pasa en la sesión, podemos perder aspectos sumamente importantes que pasan en otras partes de la vida del paciente.
Se puede decir que esto no es nada nuevo, lo mismo pasa cuando se hace psicoanálisis.
La diferencia es que en estructuras limítrofes, las defensas de escisión o splitting son tan intensas, que los pacientes protegen cuidadosamente ciertas áreas de acting out externos y tenemos que ir a buscarlos, manteniendo siempre el pulso de lo que pasa en la vida externa del paciente.

Un ejemplo típico de lo anterior:
Una paciente con graves inhibiciones sexuales, después de seis meses de tratamiento, empieza a desarrollar intensas fantasías sexuales, y con plena libertad, frente a su terapeuta. Él siente: "ah... estamos avanzando". Mientras tanto lo que está sucediendo en la vida de la paciente es que ella elimina toda posibilidad de contactos reales con hombres, elimina sus contactos sociales y empieza a vivir como monja, mientras tiene con él una sexualidad floreciente en las sesiones. Cuando el terapeuta se da cuenta de esto, interpreta que ella se permite desarrollar estas fantasías porque sabe que él no va a amenazarla sexualmente, que no responderá a sus deseos sexuales, mientras ella se corta el camino a cualquiera relación real externa. Esto crea inmediatamente un cambio, la paciente se enfurece con él porque se siente rechazada y enviada a otros hombres.

Este era el aspecto más profundo de la transferencia, que había que analizar, y que estaba oculto detrás de lo que parecían fantasías sexuales muy placenteras.

Los objetivos a largo plazo del tratamiento. ¿Por qué son importantes? Usaremos nuevamente el ejemplo anterior. Uno de los problemas fundamentales por los cuales la paciente había iniciado su tratamiento, era la grave inhibición sexual. Pensar que ella en su vida externa estaba actuando contrariamente a cualquier esfuerzo por resolver sus dificultades sexuales, dio al terapeuta la información de que ella estaba creando sutil y gradualmente, condiciones externas contrarias a los objetivos primeros del tratamiento.

Si uno mantiene en mente los objetivos iniciales del tratamiento, y si la evolución, la conducción, todo el material del tratamiento y la realidad externa tienen alguna conexión con esos objetivos, entonces se combinan esos elementos para decidir qué aspecto de la transferencia interpretar. Allí, el terapeuta puede estar en una posición de seguridad y fuerza y puede ayudar intensamente al paciente. Es lo que se hizo, como ya vimos, con esta paciente. Esa es una diferencia con el psicoanálisis clásico.

Neutralidad técnica

 "La neutralidad técnica no es una indiferencia irritante" (6)

 Significa, de acuerdo con la definición de Anna Freud:

• Que el terapeuta mantiene una posición equidistante del yo, del superyó, del ello y de la realidad externa del paciente.

•  Que hay una alianza entre el terapeuta en rol, y la parte observadora del yo del paciente.

En otras palabras, se puede decir que neutralidad técnica consiste en que el terapeuta no toma partido de uno u otro lado de los conflictos en lucha, y se mantiene equidistante para poder interpretar el conflicto total.

El problema con estos pacientes es que el acting out es grave no sólo afuera, sino en las sesiones mismas, y a veces tenemos que tomar acciones para detenerlo. Cuando hacemos eso, para evitar conductas autodestructivas delpaciente, nos movemos a la fuerza fuera de nuestra neutralidad técnica, estamos obligados a abandonarla y tenemos que reinstaurarla interpretativamente.

Ejemplo: Un paciente fuma como chimenea y bota la ceniza en cualquier parte de la oficina. Se le dice:

— "Aquí tiene un cenicero", él contesta:
— "Muchas gracias" y sigue haciendo lo mismo.

Se le repite lo mismo, pero sigue con la misma conducta. Se le interpreta el significado de ensuciar la oficina y el paciente dice:

— "Sí, eso tiene mucho sentido" y sigue haciendo lo mismo. Al final, después de ver que ninguna interpretación sirve para nada, el terapeuta le dice:
— "Mire, he decidido que usted deja de hacer eso o yo suspendo la sesión de inmediato". Contesta: "muy interesante" y sigue haciéndolo. Se le dice:
— "Fin de la sesión". Dice:
— "Cómo, ¿usted me va a echar?",
— "Sí, así que por favor...", él contesta:
— "Pero ¿qué manera es ésta de comportarse de un psicoanalista?". Se le dice:
— "Lo podemos hablar en la sesión siguiente".

En la sesión siguiente llega enfurecido y empieza a hacer lo mismo. Se le dice:

— "Si usted no para de hacerlo, se va".

Al final deja de hacerlo con una rabia tremenda por la actitud cruel, dura, despectiva, desconsiderada y egoísta del terapeuta, para quien son más importantes sus alfombras que la personalidad de él. Ahí el terapeuta, a través de un período de semanas, empieza a interpretarle lo que significa que hubiera tenido que echarlo para que él dejara esa conducta agresiva.

Eso es lo que llamamos reinstauración gradual de la neutralidad técnica por medios interpretativos.

O sea, uno pierde y recupera la actitud de neutralidad técnica durante el tratamiento. Eso permite controlar el acting out y al mismo tiempo mantenerse en una actitud interpretativa.

Estrategia de interpretación

La estrategia de interpretación es lo más difícil de entender en los tratamientos de estos pacientes.

Por eso abordaremos el tema primero con nociones teóricas, que ilustren cuáles son los aspectos más relevantes de este tipo de psicoterapia, y después mostraremos un caso clínico, que repetirá algunos elementos para profundizar en ellos.

Los fundamentos de estas estrategias están dados por la teoría de relaciones de objeto.

En estos pacientes, hay una falta de integración del concepto del "sí mismo" con el de otras personas, que coincide con el síndrome de difusión de identidad, que constituye la problemática fundamental en sus relaciones objetales y en la transferencia.

La estrategia fundamental para manejar la transferencia en estos casos consiste en diagnosticar las relaciones escindidas consigo mismo y con otras personas, interpretarlas y reintegrarlas. Este es el objetivo fundamental y lo desarrollamos en tres fases consecutivas.

a) La primera fase requiere por parte del terapeuta poder experimentar y tolerar libremente la confusión, perplejidad y angustia que provocan los estados emocionales intensos y opuestos (contradictorios) de los pacientes limítrofes.

De esta forma el terapeuta logrará clasificar sus propios estados emocionales. Esta es la clave para diagnosticar los estados similares o complementarios activos en el paciente en ese momento y que corresponden a representaciones parciales, fragmentadas del self y los objetos del paciente que se actúan en rápidas sucesiones bombardeando al terapeuta con relaciones de objeto caóticas y contradictorias.

Esta primera fase tiende a la construcción de una interacción humana básica, desde el caos de la relación primitiva escindida, que se expresa en la transferencia.

Por ejemplo, le decimos al paciente:

• "Hay alguien aquí que está enrabiado con otra persona", o

• "Hay alguien que está protegiendo a otra persona que se siente protegida", o

• "Hay alguien aquí que está persiguiendo a otra persona que a su vez está arrancando", o

• "Es como que si aquí estuviera el guardia de un campo de concentración buscando una víctima propicia que matar" (dos personas y un afecto).

Esto corresponde a la:

• Primera fase: se diagnostica la relación de objeto primitiva o parcial que se está activando y con un afecto dominante en el presente (o sea, con los dos componentes intuitivos: dos personas y un afecto).

b) Segunda fase. Tratamos de:

• Definir quién es quién en esta relación, personas, representaciones, el "sí mismo" del paciente y el objeto.

Se puede decir que esto es obvio. Si hay interacción y el paciente trata al terapeuta de cierta manera, éste es el objeto y el paciente es el "sí mismo". Pero no es eso lo que pasa, sino por el contrario (y esto es tan curioso con estos pacientes), hay alternancia de las identificaciones con el "sí mismo" y con el objeto: el paciente puede actuar como el "sí mismo" en un momento, mientras proyecta su objeto hacia el terapeuta, y diez minutos después la relación es inversa.

Por ejemplo: Una paciente empieza la sesión bombardeando con preguntas:

— "Bueno, ¿y esto, doctor? ¿y aquello? ¿y qué hago?", y así muchas preguntas.

El terapeuta se siente bombardeado por preguntas, y trata de hacer ver a la paciente que en realidad la tarea es que ella hable libremente de sí misma, y no que él le conteste preguntas, pero es casi imposible hacerlo. Diez minutos después la paciente ya está hablando muy poco, casi nada, se queda silenciosa. Trata de estimularla a hablar más pero la cosa no funciona. De repente el terapeuta se da cuenta que la situación se ha invertido. Lo ha tratado antes como si fuera una madre que no da nada, tratando de exprimirle unas gotas de leche y ahora es él el que está en el rol de ella, como una niñita que no recibe nada, tratando de exprimir unas gotas de leche de la paciente. Entonces puede hacer la siguiente interpretación:

— "Creo que aquí hay una relación entre una persona que está tratando desesperadamente de obtener algo de otra que actúa como que no tuviera ningún interés, y esto es exactamente el reverso de lo que sucedió al comienzo de esta sesión".

Entonces, los roles son actuados alternadamente.

Otro ejemplo: En un momento de la sesión la interacción del terapeuta con el paciente puede ser entendida como la activación de una representación del sí mismo del paciente como una víctima indefensa que está siendo controlada por una fuerza omnipotente, el terapeuta, y en el momento siguiente el paciente empieza a atacar al terapeuta, regañándolo y no dejándolo siquiera terminar una frase. El terapeuta se siente ahora controlado por el paciente e injustamente victimizado.

Ha ocurrido una reversión de roles.

La misma díada self-objeto está activa, pero por medio de mecanismos de proyección e introyección los roles actuados por paciente y terapeuta se han intercambiado.

Con frecuencia, cuando el terapeuta siente que pierde la pista es porque ha ocurrido esta alternancia de roles.

A su vez, permite empezar a reconocer que ambas, las representaciones parciales del sí mismo y del objeto, se originan dentro de él. La interpretación de la identificación proyectiva facilita esto.

A su vez, permite empezar a percibir al terapeuta como separado, con sus propias cualidades, buenas y malas, pero todavía en un contexto de relación de objeto parcial (no completa).

En tercer lugar, el segundo paso consiste en interpretar la relación de objeto, a medida que se intercambia, y lograr de ese modo que el paciente pueda aceptar conscientemente su identificación interna con los dos polos de la relación de objeto, lo que lleva a producir, a la larga, una disminución del temor a esta relación interna. El paciente puede aceptarlo más libremente y eso nos conduce a la tercera fase.

c) Tercera fase. Consiste en:

• Integrar las relaciones de objeto primitivas que se establecen bajo el signo del amor y el odio; e interpretar cómo el paciente separa las unidades buenas y las malas (el amor y el odio) para proteger las relaciones buenas y no contaminarlas con las malas.

A medida que diagnosticamos varias de estas relaciones de objeto, que son muy diversas (pero cada paciente no tiene más de cuatro, cinco o seis de estas unidades), interpretamos estas unidades con su contrapartida escindida, o sea, las ligamos.

Por ejemplo: observamos en el transcurso de una terapia, una relación muy cariñosa entre paciente y mamá que coexiste con una relación de intenso odio/negativa. Interpretamos que esos son dos aspectos mutuamente escindidos del objeto interno, o sea integramos interpretativamente el "sí mismo" del paciente, la relación con la madre y el concepto de objeto. Al conectar el "sí mismo" con "sí mismo" y al objeto con el objeto, se permite al paciente integrar amor y odio, aceptar una visión más completa de sí, integrada en la relación, junto a una visión más completa del objeto y una mayor y mejor tolerancia de la ambivalencia interna.

Al comienzo puede tomar meses ser capaz de darse cuenta e interpretar estas tres fases, posteriormente semanas, después días y al final se puede hacer en el curso de una misma sesión. Es importante ser muy paciente, analizar una cierta relación de objeto y esperar. Después aparecerá otra, que analizamos del mismo modo, y esperamos, y sólo después de semanas podemos pensar:

— "Ah, estas dos relaciones están mutuamente escindidas, entre una relación persecutoria y una idealizada".

El establecimiento del primer paso, o sea, cuál es el tipo de relación dominante puede tomar cinco o diez sesiones. Depende del número de sesiones por semana que se tengan. Con pacientes limítrofes que se ven dos o tres veces por semana, puede demorar varias semanas en establecerse.

El segundo paso puede necesitar semanas, pero una vez que se ha dado —después de varios meses de tratamiento—, se facilita el llevar a cabo el primer y segundo paso.

En tercero, la integración de relaciones de objeto contradictorias, puede tomar varios meses más, porque hay que darle tiempo al paciente para que muestre las relaciones de objeto dominantes y escindidas, que como ya vimos pueden ser varias. Nunca son demasiadas, dos o tres, a veces cuatro tipos de relaciones dominantes, que luego hay que integrar en la hipótesis del terapeuta.

El proceso total de estos tres pasos puede exigir meses. Sin embargo, una vez que se han llevado a cabo, la interpretación es cada vez más rápida. Después, se pueden repetir estas tres fases en el curso de pocas sesiones, y luego de una, dos, o tres años de tratamiento, incluso en la misma sesión. De modo que las interpretaciones llegan a ser cada vez más compactas, integradas y completas.

El análisis de estas transferencias primitivas escindidas, hace que surjan transferencias más avanzadas, que a su vez, son más fáciles de interpretar.

En los pacientes limítrofes, hay períodos en que funcionan como limítrofes típicos, van mejorando, surgen transferencias neuróticas que pueden interpretarse fácil y rápidamente, para luego recaer en períodos regresivos con nueva lentificación de las interpretaciones, que se aceleran nuevamente cuando el paciente llega a funcionar en un nivel más avanzado. Durante largo tiempo las interpretaciones no pretenden hacer reconstrucciones históricas.

En los pacientes más graves suceden situaciones paradojales:

— Los niveles más profundos de funcionamiento están más en la superficie. Lo primitivo está en el aire, pero no se puede interpretar históricamente porque está disociado. Entre la estructura presente del paciente y lo que realmente pasó en el pasado hay una enorme distancia. O sea, mientras más actual y superficial aparezca el pasado, menos se puede relacionar con el pasado real externo.

— Por el contrario, en pacientes neuróticos, es mucho más claro ver la historia del pasado. Se siente la tentación de hacer reconstrucciones rápidas y muchas veces el error es que se va prematuramente al pasado dejando a un lado defensas inconscientes, particularmente represiones muy importantes. En las estructuras neuróticas el peligro está en intelectualizar en vez de seguir los afectos de los pacientes.

— En las estructuras limítrofes, el peligro está en interpretar el presente relacionándolo prematuramente con el pasado, con el peligro de confundir más todavía al paciente y producir una psicosis transferencial.

Una de las causas de psicosis de transferencia es la interpretación prematura genética en pacientes limítrofes.

Lo ideal es, en todos los casos, interpretar los aspectos inconscientes en el aquí y ahora y sólo recurrir al pasado cuando nueva información de parte del paciente hace viable y realista hacerlo.

Análisis de un caso clínico

Una paciente que al comenzar el tratamiento tenía 23 años, con una personalidad de tipo narcisista (7), con fuertes elementos infantiles, funcionando a un nivel limítrofe con muy pocos elementos antisociales o psicopáticos.

Su enfermedad comenzó a los 15 años con un fracaso escolar a pesar de su alto nivel intelectual; rabietas, violentas interacciones con la familia, graves conflictos interpersonales e inestabilidad con los hombres.

Era la mayor de 3 hermanos y tuvo graves conflictos con la madre desde la temprana infancia.

La madre, violenta y dominante, pero inteligente, muy controladora e invasora.

El padre, afectuoso, débil, bajo el control de la madre casi permanentemente, a veces impulsivo pero tranquilizándose rápidamente.

Las hermanas aparecen distantes y como si no existieran. El terapeuta no pudo obtener una visión real de ellas, lo que es un típico síntoma de difusión de identidad. La paciente no podía tener una imagen real de nadie, a excepción de las conductas violentas de la madre y la debilidad del padre.

Paciente voluntariosa, caprichosa y con un excelente contacto superficial pero con una muy fácil ruptura de las relaciones sociales.

En un plano sexual, presentaba una gran libertad con falta de enamoramiento. En ocasiones, francamente promiscua y con una tendencia a esclavizar a los muchachos con los que introducing, amenazándolos con el suicidio cada vez que no hacían lo que ella quería.

Había tenido relaciones con varios hombres. Quedó embarazada de uno de ellos, pero le dijo a otro que el hijo era de él porque sabía que este último tenía dinero para pagarle un aborto. La tendencia antisocial era limitada porque por lo demás era honrada, no había historia de mentiras.

Tenía fuertes tendencias al suicidio caracterológico no depresivo. Cada vez que el mundo no era como ella quería, en vez de tener un ataque de rabia, trataba de suicidarse. Cada cuatro o seis semanas ingería medicamentos de todo tipo, cayendo en coma por tres o cuatro días. Sólo por fortuna no había tenido un daño orgánico cerebral.

Había estado en tratamiento con cuatro terapeutas anteriores que interrumpieron por su conducta, ya que hacía que pareciera imposible la psicoterapia. El último la echó porque lo llamaba por teléfono día y noche y al final él ya no pudo tolerarla.

Sin entrar en detalles, describiremos un aspecto muy típico de ella en las sesiones:

Durante un tiempo trataba al terapeuta con una actitud de ironía y desprecio total, lo insultaba, hacía bromas, se sentaba sobre la mesa del escritorio, trataba de sentarse en su silla, lo amenazaba con tirarle los ceniceros. Todo esto con una actitud medio juguetona, que fácilmente se transformaba en violenta (potencialmente física). Cuando llegaba el final de la sesión no quería irse, y si él le decía:

— "Aquí quedaremos hoy día",

Ella empezaba a pedir desesperada que por favor le diera un minuto porque había algo que tenía que decirle, sumamente urgente.

— "No –respondía él– estamos en el final de la sesión".

Ella: "pero cómo, usted no puede hacerme esto, mire, hay una cosa terrible que no alcancé a decirle", y empezaba a llorar.

El le decía que se fuera y salía de la sala.

Afuera estaban las secretarias que veían a esta mujer sufriendo, llorando, y él impávido. Quedaban con la impresión de que era un hombre duro y cruel, sin corazón ni compasión por esta pobre niña que se iba de su oficina.

Hemos descrito en resumen una situación que se repetía cientos de veces.

¿Qué es lo que sucedía allí en términos de relaciones de objeto? Durante las sesiones, el terapeuta trataba de hacer interpretaciones y la paciente se burlaba de todo lo que se le decía con una actitud sádica de rechazo, negación y frialdad completa, mientras el terapeuta pedía que se le escuchara, que le dieran una oportunidad. Al terminar la sesión, ocurre que ella está identificada con alguien que pide desesperadamente que le den una oportunidad, que le den un minuto, que la escuchen y ahora el terapeuta es un sádico, impenetrable, que la echa de la consulta. O sea, una inversión de roles de un segundo a otro.

Esto es lo más típico de las estructuras limítrofes.

• Las relaciones de objeto internalizadas no están metabolizadas, no están integradas dentro de un yo total, de un superyó total o de un ello total, sino que existen mutuamente escindidas, lo que les da una libertad de expresión con reversión de roles.

Esto permite el libre juego de introyección y proyección, de modo que el paciente proyecta el "sí mismo" y se identifica con su representación de objeto y después proyecta la representación de objeto y se identifica con "sí mismo". Esta inversión, frecuente, repetitiva, da una sensación de caos en las sesiones con los pacientes limítrofes, pero al mismo tiempo da la clave de lo que hay que interpretar. El modo de interpretar tiene tres fases en estos casos.

Aplicando las reglas de interpretación, en una

Primera fase, se trata de:

• Describir lo más concretamente posible el tipo de relación que se está actualizando, sin pretender entender más allá de su expresión inmediata.

En el caso de esta paciente, se puede decir:

— "Hay una relación entre alguien muy sádico, despectivo, despreciativo, que no puede escuchar a nadie excepto a sí mismo, y otra persona sumamente necesitada de ser comprendida, de ser tomada en cuenta, que es echada a un lado completamente".

Esta sería la primera fase de la interpretación, en que se interpreta la relación existente entre dos personas, con un afecto dominante. En esta fase no se dice quién es quién, a pesar de que a veces, como en el caso descrito, es bien obvio en el momento de las sesiones.

La segunda fase consiste en:

• Definir quién es quién.

Esto, con relación a la historia del paciente y a medida que el terapeuta empieza a conocer al paciente, y éste a revelarse en la relación transferencial.

En este momento se puede precisar quién es paciente y quién es el objeto del paciente, quién es el "sí mismo" y quién es la representación de objeto.

A veces la persona dominante y cruel no es el objeto externo, sino es el paciente relacionándose, por ejemplo, con una imagen parental débil, desvalorizada.

Aquí hay un análisis de la relación de objeto dominante, en la cual, después de clarificar cuál es el tipo de relación que existe, se le puede decir al paciente:

— "En este momento, es como que una madre sádica estuviera gozando de hacer sufrir a su hija desvalida, que depende totalmente de ella".

La tercera fase de la interpretación consiste en:

• Unir interpretativamente relaciones de objeto contradictorias, mutuamente escindidas, y que sin embargo representan aspectos complementarios de la relación transferencial.

En el caso de la paciente que mencionamos, había momentos en que ella decía que si el terapeuta tuviera un teléfono rojo y ella otro, igual que el de los presidentes de potencias atómicas (que en caso de guerra se pueden llamar para evitarla) y ella pudiera llamarle a cualquier hora del día y de la noche, sabiendo que él dejaría todo para dedicarse a ella, aunque estuviera trabajando o durmiendo, si él interrumpía todo esto, mencionado explícitamente, y además se sometía a otras veinte condiciones, entonces ella sentiría que él la quería, que realmente ella era importante para él, y entonces no necesitaría pedirle nada más, y él sería como una madre perfecta.

Se le dijo que, en efecto, esa sería la relación perfecta entre la madre y su bebé, reflejada en la fantasía del bebé de que la madre existe sólo para él y que no hay nadie más, no habría realidad externa. La paciente dijo tristemente que: "desgraciadamente esto es sólo una fantasía".

El terapeuta agregó que:

— "Esto era un modo de sobrepasar la realidad para negar que esto, en otra parte de ella, no era fantasía sino una convicción de una realidad última y de un derecho total".

Entonces se desarrolló más esta fantasía y surgió que se trataba de una relación de una madre todo dadora, cariñosa, infinitamente paciente, y una guagua protegida para siempre.

Esto era la relación opuesta al combate cruel descrito anteriormente.

Se le interpretó cómo estas dos relaciones estaban mutuamente escindidas. Si las unía, tendría que enfrentarse a la ambivalencia, al amor y al odio hacia su madre y comenzar a soportar esta combinación de amor y odio que ella no podía tolerar porque entonces la madre tampoco le parecería todo mala sino mala y buena al mismo tiempo y tendría que reconocer su propia agresión hacia su madre y aceptar que con toda la agresión de su madre hacia ella, también tenía aspectos positivos que no podía tolerar.

Así hemos visto en este caso las tres fases de la interpretación. Primero, señalamiento del tipo de relación que se está actualizando en la transferencia.

Segundo, la interpretación del aspecto del "sí mismo" y del objeto que se da en la transferencia y tercero, la integración de las relaciones de objeto mutuamente escindidas.

Táctica de interpretación

Corresponde ahora tocar el tema de la táctica de interpretación en cada sesión. Esto se refiere a modos de interpretar transferencias primitivas en cada sesión. Son técnicas derivadas de reglas generales de conducta muy útiles.

a) Primero hay que:

• Interpretar la transferencia positiva y negativa.

Tratando de no quedarse fijado excesiva y exclusivamente en la transferencia negativa. Si se interpreta una relación de objeto dominantemente negativa, hay que preocuparse de señalar al paciente que uno se da cuenta, de que fuera de esa relación que se está activando, también hay aspectos positivos de interacción. Esto es para evitar que el paciente sienta que todo es malo.

Generalmente, la transferencia positiva se muestra en la conducta del paciente. Se puede acotar al paciente: "A pesar de lo pésimo terapeuta que usted dice que soy, ha empezado a llegar a tiempo a las sesiones".

b) Segundo:

• Las idealizaciones suaves, discretas, se dejan sin tocar,

para que refuercen la alianza terapéutica.

Alianza terapéutica es la que se desarrolla entre el terapeuta en rol y el yo observador del paciente. Es mínima al comienzo, porque el yo observador del paciente al empezar es muy pequeño, y sólo a través del tiempo y del análisis de transferencias primitivas, aumenta, junto con la capacidad para una alianza terapéutica.

• La idealización muy primitiva, en cambio, debe ser interpretada,

porque si no, existe el peligro que el paciente mantenga artificialmente una relación con un terapeuta que parece como Dios, y es muy difícil identificarse con Dios, y poder llegar a ser autónomo e independiente en ese proceso.

c) Tercero, es importante tener un juicio de realidad común con el paciente, antes de interpretar significados inconscientes.

Con relación a esto, tenemos el ejemplo de una paciente que creía que el terapeuta era tan manipulador y deshonesto como la mamá, y el esfuerzo de interpretar esto no llevó a ningún lado, porque ella estaba convencida de que él era como la mamá.

Entonces, es importante que:

• El terapeuta y el paciente tengan la misma noción de realidad,

antes de ir al pasado.

Hay ciertos momentos en que esto se pierde, por ejemplo cuando el paciente tiene una regresión paranoidea.

Un paciente decía a su terapeuta:

— "Usted me ha engañado, me ha cobrado por una sesión que no tuve y estoy absolutamente convencido de que usted lo hizo en forma deshonesta, porque me está explotando económicamente".

Allí se pierde totalmente el juicio de realidad. Frente a eso, sólo es posible seguir tratando al paciente si uno establece un marco temporal de realidad que incluya esa distorsión psicótica, con una actitud en que se le dice al paciente:

— "Estoy convencido de que lo que me está diciendo es lo que usted piensa, yo le digo que no lo engañé, no le cobré de más y ésa es mi convicción absoluta. Usted tiene sólo dos posibilidades, pensar que estoy mintiendo —y si realmente está convencido de eso debe pensar si quiere seguir en psicoterapia conmigo, porque yo que usted no me haría tratamiento con un terapeuta que miente—, o si no, es posible que su convicción y la mía no sean compatibles en este momento porque estamos viviendo en un mundo incompatible. Algo así como si estuviera en una pieza una persona sana y una persona loca, sin que nadie pudiera decir quién es el sano y quién el loco. ¿Usted puede tolerar esta situación o no?

Estamos simplificando la interpretación de un núcleo psicótico, que se produce como complicación, en medio de una psicosis de transferencia. No haríamos un tratamiento así con un paciente psicótico. Esto es para estructuras limítrofes y sus regresiones temporales.

Es muy importante, cuando se producen psicosis transferenciales, diferenciarlas de otras reacciones psicóticas.

Lo típico de las psicosis transferenciales es que:

Empiezan en la transferencia con ideas delirantes y/o alucinaciones, durante las horas psicoterapéuticas mientras que en la vida del paciente, fuera de las sesiones, todo parece ser todavía normal.

Después puede extenderse a otras personas, a otras situaciones, pero de un modo siempre centrado en la transferencia. Muchas veces es una reacción muy breve, de horas o días, pero a veces y en forma más típica puede durar semanas.

Los síntomas son totalmente distintos si el paciente se psicotiza con una depresión mayor o una esquizofrenia.

Una paciente que tenía una depresión doble (depresión mayor más depresión caracterológica) comenzó repentinamente durante las sesiones a hablar cada vez más lentamente, miraba fijamente al terapeuta y empezó a preguntarle si él creía que su madre quería envenenarla y dañarla. No podía dormir en las noches, no comía y empezó a bajar de peso. O sea, todos los síntomas de una depresión mayor. Esto no es psicosis transferencial, a pesar de que también estaba psicótica en la transferencia.

Es decir, el diagnóstico diferencial no es difícil pero es fundamental hacerlo al comenzar el tratamiento, ya que este tipo de terapia no está indicado en estructuras psicóticas porque las activa.

Veamos el manejo de la psicosis transferencial en el caso de la paciente que hemos visto como ejemplo clínico.

Hubo un período en que ella decía:

— "Me han llamado por teléfono, nadie contesta, pero después —escuchando cuidadosamente— oí una voz que me decía enferma, una enferma, ahí me di cuenta de que era su secretaria".

Se le dijo: "Bueno ¿esto es una fantasía o la realidad?", porque si la paciente contesta que sabe que la secretaria no la llama pero que ella siente eso muy fuertemente, entonces no se trata de una psicosis transferencial porque el criterio de realidad está mantenido. Ahí, hay que proponer al paciente que asocie con relación a eso.

Debemos mencionar aquí que la secretaria mencionada ha sido rigurosamente seleccionada, justamente para que no ocurra en la realidad este tipo de situaciones. Además tiene aproximadamente la misma edad de la paciente, a lo que se agrega una muy buena presencia. Por otro lado, esto ocurría en un momento de la evolución del caso en que se estaban insinuando los primeros indicios de tipo edípico que ahora se veían reforzados por esta rivalidad con la secretaria.

La paciente frente a la pregunta anterior podría contestar:

— "Sé que esto es así, absolutamente, no me venga con cuentos".

El siguiente paso, entonces sería decirle:

— "Me doy cuenta que usted está totalmente convencida de lo que dice. Quisiera comunicarle que yo estoy convencido absolutamente de lo contrario. Entonces hay sólo dos posibilidades, o que yo estoy mintiendo o que usted está equivocada, porque yo le creo a usted, sé que es honrada cuando me dice que mi secretaria la está llamando. Usted puede pensar que estoy defendiéndola, que yo estoy mintiendo. ¿por qué no hablamos un poco de esto?"

Frente a esto, los pacientes con importantes tendencias antisociales tienen la idea, la convicción delirante de que el terapeuta les está mintiendo. Ellos proyectan su superyó corrupto sobre él.

La última pregunta va dirigida justamente a la elaboración de por qué el terapeuta mentiría, cuáles son sus intenciones. Así, se puede elaborar la representación de objeto y la relación de objeto primitiva antisocial que está dominando la transferencia. Recordemos que siempre hay que analizar; primero las transferencias antisociales, después las paranoicas para terminar con las depresivas.

La otra posibilidad de respuesta sería:

— "No, si yo sé que usted me dice la verdad, lo que pasa es que usted está totalmente equivocado, no sabe lo que está diciendo. Me dice que estoy fuera de la realidad pero es usted el que lo está".

En este caso, la paciente está honradamente convencida de que el terapeuta está loco. El comentario de él debería ser del tono siguiente:

— "Estamos de acuerdo en que aquí hay locura. Una persona está loca en esta oficina. No tenemos testigos, uno de los dos está loco y no sabemos quién es normal y quién loco. Hablemos un poco de esto".

Lo que estamos viendo aquí es la presencia de un núcleo psicótico en un sentido concreto, específico y una relación de objeto internalizada psicótica. Muchas veces, detrás de esto se encuentra una historia de una relación psicótica efectiva entre el paciente y una imagen parental. Es justamente lo que sucedía con esta paciente.

La madre le pegaba en forma brutal cuando era niña. Le daba vergüenza ir a clases de gimnasia porque su cuerpo estaba siempre lleno de manchas blancas y azules por los golpes. Además, la madre se enojaba sin dar razones de por qué lo hacía y la paciente tenía que buscar los motivos por los cuales pedir perdón, si no los encontraba, la madre no le hablaba por dos semanas. El padre, un hombre débil, le decía a la paciente que le pidiera perdón por cualquiera cosa que inventara para no armar líos. Le decía: "tú sabes cómo es ella". O sea, un padre sometido a la madre que le pedía a la hija que también se sometiera a una madre loca.

En la transferencia ella sentía que el terapeuta era la madre loca que la obligaba a aceptar una barbaridad, aceptar la mentira, lo absurdo de que su secretaria no la llamaba. El interpretaba que ella veía en él a una madre loca, en condiciones que ella estaba identificada con esa madre loca y proyectando esa imagen sobre él y su secretaria.

Es decir, se le interpretaba la relación de objeto psicótica, sin tratar de convencer a la paciente de cuál era la realidad, sino simplemente analizando la relación de objeto y su contenido psicótico.

Kernberg agrega que en general esto tiende a resolver la transferencia psicótica en unas pocas sesiones, a veces en unas pocas semanas. La mayoría de las veces no es necesario usar medicamentos para resolver esto, siempre que se trate de pacientes bien seleccionados para este tipo de tratamiento.

Sin embargo, una psicoterapia mal llevada puede producir psicosis en pacientes limítrofes. Un ejemplo de esto ocurre cuando se interpretan contenidos inconscientes llevados al pasado, o sea, interpretaciones genéticas en pacientes que todavía no tienen criterio de realidad, lo que puede llevar a una confusión entre presente y pasado que disminuye el criterio de realidad, pudiendo inducir psicosis.

Otra cosa es cuando se trata de una psicosis interrecurrente. En ellas el terapeuta debe intentar primariamente tratarla psicoterapéuticamente, diciéndole al paciente:

— "Sé que usted está convencido de eso, pero antes que hablemos de lo que creía que su madre quería envenenarla y dañarla. No podía dormir en las noches, no comía y empezó a bajar de peso. O sea, todos los síntomas de una depresión mayor. Esto no es psicosis transferencial, a pesar de que también estaba psicótica en la transferencia.

Es decir, el diagnóstico diferencial no es difícil pero es fundamental hacerlo al comenzar el tratamiento, ya que este tipo de terapia no está indicado en estructuras psicóticas porque las activa.

Veamos el manejo de la psicosis transferencial en el caso de la paciente que hemos visto como ejemplo clínico.

Hubo un período en que ella decía:

"Me han llamado por teléfono, nadie contesta, pero después –escuchando cuidadosamente– oí una voz que me decía enferma, enferma, ahí me di cuenta de que era su secretaria".

Se le dijo: "Bueno ¿esto es una fantasía o la realidad?", porque si la paciente contesta que sabe que la secretaria no la llama pero que ella siente eso muy fuertemente, entonces no se trata de una psicosis transferencial porque el criterio de realidad está mantenido. Ahí, hay que proponer al paciente que asocie con relación a eso.

Debemos mencionar aquí que la secretaria mencionada ha sido rigurosamente seleccionada, justamente para que no ocurra en la realidad este tipo de situaciones. Además tiene aproximadamente la misma edad de la paciente, a lo que se agrega una muy buena presencia. Por otro lado, esto ocurría en un momento de la evolución del caso en que se estaban insinuando los primeros indicios de tipo edípico que ahora se veían reforzados por esta rivalidad con la secretaria.

La paciente frente a la pregunta anterior podría contestar:

"Sé que esto es así, absolutamente, no me venga con cuentos". El siguiente paso, entonces, sería decirle:

"Me doy cuenta que usted está totalmente convencida de lo que dice. Quisiera comunicarle que yo estoy convencido absolutamente de lo contrario. Entonces hay sólo dos posibilidades, o que yo estoy mintiendo o que usted está equivocada, porque yo le creo a usted, sé que es honrada cuando me dice que mi secretaria la está llamando. Usted puede pensar que estoy defendiéndola, que yo estoy mintiendo. ¿Por qué no hablamos un poco de esto?"

Frente a esto, los pacientes con importantes tendencias antisociales tienen la idea, la convicción delirante de que el terapeuta les está mintiendo. Ellos proyectan su superyó corrupto sobre él.

La última pregunta va dirigida justamente a la elaboración de por qué el terapeuta mentiría, cuáles son sus intenciones. Así, se puede elaborar la representación de objeto y la relación de objeto primitiva antisocial que está dominando la transferencia. Recordemos que siempre hay que analizar, primero las transferencias antisociales, después las paranoídeas para terminar con las depresivas.

La otra posibilidad de respuesta sería:

"No, si yo sé que usted me dice la verdad, lo que pasa es que usted está totalmente equivocado, no sabe lo que está diciendo. Me dice que estoy fuera de la realidad pero es usted el que lo está".

En este caso, la paciente está honradamente convencida de que el terapeuta está loco. El comentario de él debería ser del tono siguiente:

"Estamos de acuerdo en que aquí hay locura. Una persona está loca en esta oficina. No tenemos testigos, uno de los dos está loco y no sabemos quién es normal y quién loco. Hablemos un poco de esto".

Lo que estamos viendo aquí es la presencia de un núcleo psicótico en un sentido concreto, específico y una relación de objeto internalizada psicótica. Muchas veces, detrás de esto se encuentra una historia de una relación psicótica efectiva entre el paciente y una imagen parental. Es justamente lo que sucedía con esta paciente.

La madre le pegaba en forma brutal cuando era niña. Le daba vergüenza ir a clases de gimnasia porque su cuerpo estaba siempre lleno de manchas blancas y azules por los golpes. Además, la madre se enojaba sin dar razones de por qué lo hacía y la paciente tenía que buscar los motivos por los cuales pedir perdón, si no los encontraba, la madre no le hablaba por dos semanas. El padre, un hombre débil, le decía a la paciente que le pidiera perdón por cualquier cosa que inventara para no armar líos. Le decía: "tú sabes cómo es ella". O sea, un padre sometido a la madre que le pedía a la hija que también se sometiera a una madre loca.

En la transferencia ella sentía que el terapeuta era la madre loca que la obligaba a aceptar una barbaridad, aceptar la mentira, lo absurdo de que su secretaria no la llamaba. El interpretaba que ella veía en él a una madre loca, en condiciones que ella estaba identificada con esa madre loca y proyectando esa imagen sobre él y su secretaria.

Es decir, se le interpretaba la relación de objeto psicótica, sin tratar de convencer a la paciente de cuál era la realidad, sino simplemente analizando la relación de objeto y su contenido psicótico.

Kernberg agrega que en general esto tiende a resolver la transferencia psicótica en unas pocas sesiones, a veces en unas pocas semanas. La mayoría de las veces no es necesario usar medicamentos para resolver esto, siempre que se trate de pacientes bien seleccionados para este tipo de tratamiento.

Sin embargo, una psicoterapia mal llevada puede producir psicosis en pacientes limítrofes. Un ejemplo de esto ocurre cuando se interpretan contenidos inconscientes llevados al pasado, o sea, interpretaciones genéticas en pacientes que todavía no tienen criterio de realidad, lo que puede llevar a una confusión entre presente y pasado que disminuye el criterio de realidad, pudiendo inducir psicosis.

Otra cosa es cuando se trata de una psicosis intercurrente. En ellas el terapeuta debe intentar primero tratarla psicoterapéuticamente, diciéndole al paciente:

"Sé que usted está convencido de eso, pero antes que hablemos de lo que significa, es importante que mantenga una actitud apropiada en su vida externa".

Allí, está tomando la actitud de tratar de evitar que el paciente destruya sus relaciones de vida externas.

Si esto no sirve, el paso siguiente es una evaluación total de la situación, que sea hecha por otro psiquiatra porque el psicoterapeuta no tiene la distancia y objetividad necesarias. Después viene la iniciación de un tratamiento medicamentoso y/o la hospitalización

d) Es importante interpretar:

El modo en que el paciente reacciona frente a nuestras interpretaciones sacarla de coma, y toda la

Por ejemplo, hay pacientes que pueden sentir que cuando les hablamos mucho los queremos más. No importa lo que digamos sino que hablemos. Si no hablamos nada no los queremos. Esto es una distorsión de la interpretación, que contiene elementos tanto de dependencia oral como de descalificación de las cosas específicas que tenemos que decir. En estos casos, primero hay que interpretar la relación con la interpretación, es decir, la interpretación que hace el paciente de nuestras interpretaciones, antes de formular nuestras interpretaciones.

En la práctica esto se puede expresar así:

"Tengo ganas de decirle algunas cosas, pero me da miedo. Si le digo lo que quiero decirle, usted sólo va a sentir que lo estoy atacando y no va a prestar atención a lo que voy a decirle, así que no sé si decirle lo que quiero decirle". El paciente puede contestar:

"Mire, prefiero no oír nada de usted".

No le decimos nada.

Otras veces el paciente dice:

"Bueno, trate de todos modos". Ahí tenemos una primera aproximación.

e) Otro principio táctico es:

Bloquear el acting-out en las sesiones, a pesar de que eso signifique salirse de la posición de neutralidad técnica.

Si hay acting out grave, fuera de las sesiones, que tiende a perpetuar los problemas, es posible que necesitemos un terapeuta auxiliar adicional, miembros de la familia, una enfermera, una asistente social psiquiátrica, un profesor, etc. que mantengan ciertas estructuras en la vida del paciente fuera de las sesiones. Si necesitamos hacer eso, la psicoterapia se transforma en una psicoterapia de equipo, lo que constituye una complicación importante, pero posible y factible.

f) En sexto lugar es importante:

Controlar la ventaja secundaria de los síntomas.

Porque puede mantener la enfermedad.

Por ejemplo, hay pacientes que tienen tendencia crónica al suicidio como modo de vida. El paciente amenaza con suicidarse cada vez que uno no hace lo que él quiere (tendencia al suicidio fuera de depresión). Si no controlamos esto desde la partida, se produce un círculo vicioso.

Una paciente (la misma que se describió en el caso clínico ilustrativo), con tendencias de este tipo llegó a tratamiento. En su historia cada tres o cuatro semanas hacía un intento de suicidio grave, caía en estado de coma, llegaba al servicio de urgencia, demoraba tres o cuatro días sacarla del coma, y toda la familia y los médicos estaban muy agitados. Previamente la habían echado cuatro psicoterapeutas y el actual, que era el número cinco, le dijo:

"Mire, si quiere suicidarse, es apropiado que lo discuta conmigo en la sesión siguiente. Si siente que no se puede controlar, va a ir inmediatamente al servicio de urgencia del hospital psiquiátrico más cercano, para que la vea un psiquiatra y evalúe si necesita hospitalización. Si él dice que está en peligro de suicidio, y necesita hospitalizarse, lo hace, y una vez que la den de alta vuelve a verme. Si es en mi hospital yo la veo mientras esté hospitalizada. Si usted ya ha perdido el control sola y ha tomado 50 píldoras, entonces, en la última conciencia que tenga llame a la asistencia pública, a la policía o a un familiar para que la busquen y la lleven al hospital para que le hagan un lavado de estómago. No me llame a mí, porque en eso yo no la puedo ayudar. Con esto usted sabe lo que tiene que hacer. Si me llama a mí, le voy a decir que lo vamos a hablar en la próxima sesión. Si me llama y me dice que ya ha tomado tres botellas enormes de todos los remedios y que se está muriendo yo voy a hacer todo lo posible por salvarle la vida en ese momento y después voy a terminar su tratamiento. Así que esto no es sólo suicidio, sino además el fin del tratamiento conmigo".

De lo que se trataba era de dejarle muy claro a la paciente, que también lo preguntó, qué era una emergencia para el terapeuta, y todo podía serlo pero el suicidio no, ya que la terapia estaba para discutir el problema del suicidio. Podía discutirse este síntoma todas las veces que fuera necesario, 10, 20, pero para eso estaban sus sesiones que era donde debía elaborarse el síntoma. Este era un síntoma que estaba o debía estar controlado por definición.

La paciente se indignó ya que no podía ser que un psiquiatra la tratara con tanta indiferencia. Se le contestó que por eso se le daban todas las instrucciones y que no era indiferencia sino que por el contrario eran instrucciones muy claras. Ocho sesiones se discutió esto. Ella estaba enfurecida y al final se le dijo que si ella no aceptaba las instrucciones no se comenzaba el tratamiento. Al final aceptó estas condiciones. Entonces el terapeuta le dijo que también quería decírselo a toda la familia. Llamó a toda la familia y les dijo:

"Creo que aquí hay peligro de que su hija se mate antes que termine el tratamiento, y quiero que ustedes como padres lo sepan. No puedo dar ninguna seguridad de que esto no suceda. A pesar de eso creo que hay que tratarla fuera del hospital pero éste es el riesgo y quiero que todo el mundo sepa eso antes de empezar".

Con eso el terapeuta tuvo la libertad de tratarla psicoterapéuticamente sin actuar bajo el control sádico de las tendencias suicidas. A los padres les dijo:

"Esta es la enfermedad de ella, ustedes tienen que hacer su vida corriente, ella, si se mata, se mata". Lo dijo en forma más extendida, pero eso fue en esencia. Lo extraño es que la madre trató de convencer al terapeuta de que no lo haría, que la paciente no se mataría, que ya había hecho tantos intentos que era claro que no lo haría, y el terapeuta tratando de convencerla que podía hacerlo durante la terapia. La paciente observaba esto extrañada pero viendo con claridad que a él no podía asustarlo con amenazas de suicidio, y que si ella se mataba, cumplía con el pronóstico de él.

Esto significa que hay que aceptar la muerte de una paciente así, porque en caso contrario, la paciente los tiene bajo control permanente y es importante que sea el terapeuta quien esté controlando la situación.

Con lo anterior hemos dado una regla general táctica aplicada a una situación sumamente frecuente e importante.

La paciente recién descrita después de dos años de tratamiento no había hecho ningún intento de suicidio, siendo que anteriormente los hacía cada tres o cuatro semanas durante ocho años.

O sea, es un método relativamente simple y muy efectivo que significa estructuración del tratamiento al comienzo y como regla general control de ventajas secundarias (como por ejemplo tener sesiones adicionales utilizando el suicidio).

g) Otro aspecto táctico consiste en:

Tratar de liberar la conducta sexual de los pacientes de los enredos agresivos de la sexualidad.

No interpretar toda la sexualidad como que es sólo agresión preedípica. Es un principio importante en la práctica, porque muchos de estos pacientes piensan que sexualidad es sólo agresión.

h) Antes hemos mencionado un principio práctico, que consistía en interpretar sólo en el aquí y ahora al empezar, y hacerlo genéticamente mucho después.

Completando eso, diremos que una vez que uno ha integrado relaciones de objeto parciales en relaciones de objeto totales (tercera fase de interpretación estratégica), cuando uno ya tiene una imagen más global del tipo de relación que está activada, en ese momento se puede:

Conectar estas transferencias más integradas con el allá y entonces

Esto se hace en fases más avanzadas del tratamiento.

i) Se debe:

Interpretar sistemáticamente todas las defensas primitivas que aparezcan en la transferencia.

Después de un tiempo, el paciente les dice:

"Ya sé lo que me va a decir" y le da a uno la interpretación.

Esto hace posible una integración de partes del paciente, ver cómo las defensas primitivas distorsionan su experiencia inmediata y le permiten un aprendizaje y un reforzamiento del yo en una psicoterapia esencialmente dinámica.

Como regla general, se debe interpretar transferencias primitivas escindidas antes que avanzadas. Si hay una primitiva y avanzada en la sesión, la primitiva se interpreta primero.

Contratransferencia

El uso de la contratransferencia es muy importante en las estructuras limítrofes, porque las transferencias primitivas no se manifiestan solamente en las conductas y las fantasías de los pacientes, sino que éstos, a través de sus perturbaciones en las relaciones interpersonales (creadas por la activación masiva de mecanismos primitivos), tienden a inducir en el terapeuta las emociones y las actitudes de uno de los dos actores del drama que se está actualizando: Del "sí mismo" del paciente o del objeto interno. El terapeuta se ve impulsado a sentir o a actuar de cierto modo frente al paciente, modo que corresponde al objeto o al "sí mismo" de la relación interna activada.

¿Cómo hacer uso de la contratransferencia? Se debe:

Mantener una actitud de alerta máxima a las reacciones emocionales internas frente a estos pacientes.

En este sentido, es muy importante que el terapeuta sea capaz de tolerar, hasta donde sea posible, sus propias regresiones.

Si empieza a tener fantasías caóticas o primitivas, tolerarlas. Si empieza a tener fantasías agresivas como: "me encantaría tirar a este paciente por la ventana", imaginar tranquilamente: "que agradable sería, ¿no?". Si tiene fantasías sexuales, gozarlas.

No inhibirse internamente frente a todo esto, pero al mismo tiempo observar qué le está sucediendo y cómo puede entender esto con relación al material total.

Además, debe:

Mantener una actitud de total privacidad.

Creando una barrera total para no comunicar al paciente nada de lo que sucede dentro del terapeuta.

En otras palabras, es importante utilizar las fantasías regresivas para entender e interpretar la relación de objeto, sin comunicar al paciente nuestras reacciones internas.

¿Qué pasa si no nos controlamos? Lo veremos a través de algunos ejemplos:

Una paciente se pasa atacando al terapeuta, quien al final se enfurece. La paciente dice:

– "Ah, usted se enojó, se enojó". Respuesta:

– "Sí, me enojé y ¿qué significa esto para usted? Veo que me lo está diciendo como un gran triunfo, ¿cómo podemos entenderlo?".

O sea, no negar lo que el paciente observa.

Una paciente entra y ve que el terapeuta la mira lujuriosamente las piernas:

– "Usted, doctor, no actúa muy profesionalmente".

Si su observación es correcta se le dice:

"¿Qué significa esto para usted, cómo podemos entenderlo?".

El paso siguiente es que el terapeuta debe preguntarse por qué ha sentido eso. Será porque está sexualmente frustrado o ya no tiene otra mujer con quien relacionarse que tiene que hacerlo con esta paciente. ¿Es un problema de él o de la paciente?

El uso de la contratransferencia del modo señalado, exige un enorme trabajo interno. Separar aquello en que las propias transferencias del terapeuta entran en juego, de lo que induce el paciente. Esto es bastante complejo, pero en la práctica se facilita por el hecho de que estos pacientes hacen cosas tan intensas en la transferencia, que con un terapeuta moderadamente sano, en general, la mayor parte de las cosas que suceden derivan del paciente.

En el primer libro de Kernberg, sobre estructuras limítrofes y narcisismo patológico, se menciona el caso de una paciente que tenía una grave inhibición sexual. En una sesión con ella, él se acuerda, con una mezcla de disgusto y excitación, de una película antigua en la que había un investigador que era sádico y que mataba mujeres mientras tenía relaciones sexuales. Se pregunta:

"¿Qué me pasa, es que me he transformado en un perverso?".

Sorprendido, desecha esta idea, pensando en la cosa rara que le ha pasado en esa sesión. Después lo olvida. Tres semanas después, esta misma paciente comienza a hablar abiertamente que quiere que la mate porque así ella sentiría que realmente la quiere, que ha sacrificado su carrera, su futuro, su familia, por una dedicación total a ella, desechando totalmente el rol de psiquiatra y sólo es el amor total. La paciente dijo esto en forma tan convincente, que costaba razonar lo mal que estaba con ese razonamiento, tan intenso era. Recién en ese momento se da cuenta de que su fantasía respondía a algo que sentía en el material y que todavía no podía tolerar. Esta es una ilustración de las cosas que pueden suceder.

En resumen, la utilidad del análisis de la contratransferencia es enorme, y el mecanismo defensivo más importante que induce esto es la identificación proyectiva, porque a través de ella se activan estas contratransferencias en el terapeuta.

La teoría y técnica del análisis contratransferencial de Heinrich Racker, es decir, el análisis de contratransferencia concordante y complementaria, que está implícitamente basado en una teoría de relaciones de objeto puede también ser útil en la clínica de pacientes limítrofes.

Racker define la:

Contratransferencia concordante como la empatía del terapeuta con la misma instancia del paciente, yo con yo, superyó con superyó, ello con ello.

Esto se puede traducir en que la contratransferencia concordante expresa que el terapeuta se está identificando con la misma instancia con que se identifica el paciente en términos del "sí mismo" o de la representación de objeto. El paciente está identificado con el "sí mismo" e igual ocurre con el terapeuta.

Un ejemplo muy simple: un paciente llega a la sesión y le dice al terapeuta "me rajaron en el examen". Silencio. El terapeuta se siente triste, está como en un duelo. El paciente dice: "bueno, estoy triste, estoy como en una situación de desesperanza". Se ve que en la contratransferencia, el terapeuta siente lo mismo que el paciente, se trata de una contratransferencia concordante.

Racker también se refiere a la:

Contratransferencia complementaria.

En este caso, el terapeuta se siente identificado con la representación de objeto, mientras el paciente está identificado con el "sí mismo", o al revés, el terapeuta está identificado con el sí mismo del paciente y el paciente con su objeto interno.

En este caso el paciente entra y dice: "me rajaron en el examen". Silencio, el terapeuta siente: "este desgraciado, sabía que le iba a pasar esto no estudiando los últimos dos días con todo lo que le dije". El terapeuta le pregunta al paciente qué está pensando, el paciente dice: "temo que usted debe estar furioso". Ahí se ve la identificación complementaria.

Todo esto ilustra la utilización potencial de la contratransferencia en la interpretación. Se aclara también el puente entre análisis de la contratransferencia y análisis de la relación de objeto dominante.

Establecimiento del contrato de tratamiento en pacientes limítrofes

La terapia psicoanalítica comienza con un período que se llama de "establecimiento del contrato", en que uno explica al paciente cuáles son las precondiciones para poder tratarse psicoterapéuticamente, qué se espera de él, cuáles son los problemas que uno puede examinar a través del tiempo, y cuáles son los que tienen que estar bajo control para empezar. Muchas veces la discusión detallada de estas condiciones para comenzar el tratamiento, aseguran tanto la adherencia del paciente como el éxito del tratamiento, y al revés, la falta de adherencia del paciente al tratamiento psicoterapéutico y psicoanalítico puede deberse a la falta de establecimiento de un contrato apropiado para pacientes limítrofes. Incluso esto ocurre con pacientes neuróticos.

Psicoanalistas de la vieja escuela, tenían el problema de interpretar su posición de neutralidad técnica, de tal modo que no podían ponerle condiciones al paciente. Interpretaban toda la conducta, desconociendo que había muchas que no se podían resolver por la interpretación porque destruían el tratamiento antes de que hubiera tiempo para interpretar. Por ejemplo, en la paciente que mencionamos que hacía múltiples intentos de suicidio y que por casualidad no había muerto, lo primero es controlar ese riesgo, lo que debe ser condición para comenzar el tratamiento. Deben controlarse estructuras, por lo tanto, que pueden ser peligrosas para la vida del paciente, y no otras. El riesgo de no hacer esto es tener, en este caso, una paciente que va a estar permanentemente suicidándose, o sea, con un "acting-out" gravísimo que impedirá absolutamente el trabajo psicoterapéutico. Esto, además, es algo objetivo, no es fantasía.

Es cierto que la paciente puede sentir emocionalmente que el terapeuta está estableciendo un control que la reasegura y por lo tanto, va a tener un significado transferencial, tal vez más de uno, por ejemplo que lo sienta como a una "madre sádica" que la está controlando y que es una malvada (esta paciente le dijo en la primera sesión "estoy gastando miles de dólares viniendo aquí para que usted me diga puras tonterías").

Pero el terapeuta lo hizo sólo por ser realista, porque le protegía la vida porque esto le permitía a él "operar". Los significados transferenciales los iba a manejar después.

André Green ha dicho que: "el espacio psíquico está limitado por el actuar y la somatización". Esto quiere decir, de otra forma, que si uno pone un parámetro de técnica del tipo que estamos comentando, tiene en seguida que asumir que conflictos importantes van a tener que expresarse de otras formas. Si una paciente como ésta no iba a seguir suicidándose, la sangre y el fuego tendrían que manifestarse en las sesiones psicoterapéuticas, es decir, que toda la autoagresión, se vertería en la psicoterapia. Es allí donde la tarea del psicoterapeuta se transforma en la necesidad de interpretar la función suicida de este "actuar" en la transferencia.

De hecho, lo que sucedió con esta paciente es que se desencadenó una gran violencia en las sesiones y desarrolló una psicosis de transferencia. Ella, que no había tenido nunca síntomas psicóticos, desarrolló durante la psicoterapia ideas delirantes que duraron varias semanas. Nunca más intentó suicidarse pero cientos de veces se habló del suicidio con ella durante la psicoterapia.

De modo que no basta con establecer un parámetro de técnica, sino que apenas uno lo establece, debe asumir que tendrá que interpretarlo en forma consistente. Debe predecir la tendencia y la tentación de romperlo por parte del paciente, para prevenir intentos de romper el tratamiento.

En una paciente como la que estamos viendo, una intervención bastante frecuente del terapeuta tendría que ser: "no me sorprendería que usted tenga ahora muchos deseos de suicidarse y que elegantemente quiera terminar el tratamiento sintiendo que yo la eché". Uno tiene, entonces, que estar dispuesto a trabajar esto constantemente.

Si un paciente, y éste es otro ejemplo, tiene que ponerse todos los días insulina para controlar una diabetes y no lo hace, eso hace imposible una psicoterapia ambulatoria. En este caso el paciente tiene que tomar la responsabilidad de ponerse la insulina para iniciar una psicoterapia de este tipo.

Tomemos ahora el ejemplo de un paciente con una obesidad grave. Eso es algo que en el corto plazo no atenta contra la vida como en los casos anteriores. Es algo serio, pero a largo plazo. Eso no interfiere con un tratamiento psicoterapéutico, pero si el paciente tiene la fantasía de que con la comprensión de los conflictos inconscientes va a resolver la obesidad, sobre todo si ésta es exógena, entonces hay que darle una explicación de que todas las formas va a tener que ponerse a dieta, y que esto será muy duro. Esto debe hacerse para eliminar las expectativas mágicas frente al tratamiento.

Otra cosa relacionada con la imposición de este tipo de parámetros a la técnica, que muchas veces es dolorosa y difícil para el terapeuta, es que éste tiene que estar dispuesto a fracasar, porque el que uno le diga a una paciente como con la que hemos estado comentando con más detalles: "así trabajo yo y tengo éxito", significa para ella que uno tiene una grandiosidad omnipotente que ella tiene que destruir, porque ella es la omnipotente, no el terapeuta. Este, tiene que ver, con mucha claridad, que en esta lucha entre enfermedad y destrucción, entre libido y tanatos, no siempre triunfa la libido.

Por lo tanto, es importante aceptar el fracaso, la interrupción del tratamiento, claro que estando también dispuestos a llegar hasta el límite de nuestros conocimientos haciendo todo lo posible por ayudar.

Uno, como terapeuta, invierte emocionalmente, quiere mantenerla para ayudarla, ella para vengarse, se va, se mata, destruye el tratamiento, sintiendo que ahora sí lo tiene en sus manos, porque él la quiere y ella lo puede destruir.

La tentación fundamental de las estructuras narcisistas es destruir a los que las quieren. Es famoso el comentario de alguien que le dice a una estructura narcisística: "¿porqué me odias tanto, si no he hecho nada bueno para ti?".

Entonces, contratransferencialmente es importante estar dispuestos al fracaso sin sentirse narcisísticamente dañados o frustrados por eso.

En la práctica, esto significa una elaboración constante, en cada sesión: "estoy dispuesto a perder esta paciente, pero estoy sometido emocionalmente a ella".

Es la misma situación que puede producirse cuando alguien está enamorado de una persona que sabe que es inestable: "la quiero pero sé que no tengo ninguna seguridad, entonces es realista que me proteja. Si ella cambiara, entonces me entregaría por completo". En la situación terapéutica hay algo de eso, de entregarse con una reticencia contratransferencial normal, que en el fondo protege el tratamiento, a la paciente y controla el narcisismo del terapeuta.

Evolución del tratamiento

Lo veremos con la paciente que constituye el caso clínico de este capítulo.

Después del establecimiento del contrato hubo un período de 20 sesiones de silencio absoluto. Ella miraba al terapeuta sin decir nada.

Allí se utilizó la técnica estándar para el silencio. Estamos hablando de silencios de 20 a 30 minutos, no de 3 ó 4 minutos.

Se trata de una técnica de asociación libre modificada en que se le dice al paciente que se sienta libre en cada sesión de traer los problemas que lo aquejan, que hable libremente de los problemas y cosas que lo preocupan y que el terapeuta, en la medida que tenga algo con lo cual contribuir a la comprensión de eso, va a intervenir. Si no existe ningún problema, se le dice que hable de todo aquello que pase por su mente durante la sesión.

La paciente, volviendo a ella, igual no hablaba. Se le decía: "qué pasa por su mente", y se quedaba en silencio. Después de una espera de aproximadamente cinco minutos, se le interpretaba la impresión de que el terapeuta tenía de la relación entre ellos dos, es decir, la relación de objeto y lo que el terapeuta observaba y ella continuaba en silencio. Al final de la sesión, de la manera más natural, ella preguntaba por la fecha de su próxima sesión y pedía cambio; se le preguntaba por qué, y ella contestaba: "porque sí"; se le decía que tenían que hablar de eso y ella decía: "¿por qué hay que hablar de eso? quiero cambiar la hora y la cambio", y se enojaba.

Podía hablar libremente con el terapeuta siempre que fuera algo que incluyera enojo y violencia, lo que también fue interpretado.

En la siguiente fase empezó a acusar al terapeuta de cobrarle sesiones a las que ella no había asistido y que había avisado. Amenazaba con acusaciones en el comité ético.

Se le interpretó que en su mente había un comité ético completamente corrupto que estaba sometiéndola a ella y al terapeuta a una pseudomoral destructiva que era una burla a toda moral y a toda relación racional entre los dos.

Lo que puede observarse aquí es la interpretación, en primer lugar, de las transferencias antisociales que se realizan antes que las paranoideas.

Esto transformó poco a poco la situación previa. Empezaron a aparecer breves informaciones acerca de su madre, que era deshonesta, explotadora, y entonces pudo interpretarse, por primera vez, que esto que ocurría en la terapia era en realidad la relación de su madre con ella, repetida en la relación con el terapeuta.

Pero apenas se avanzaba un poco en esto, aparecían nuevas violencias, síntomas, silencios.

En uno de estos silencios se le interpreta la conducta en la sesión y ella indignada contesta: "pero si yo no he dicho nada, usted no puede interpretar nada, usted no sabe nada". Es una reacción que es interpretada inmediatamente como su rabia cuando alguien quiere hacer algún trabajo por ella y con ella, lo que activa inmediatamente una madre cruel, un pseudosuperyó (que ya es parte del yo patológico grandioso activado en la paciente).

Empezaron a producirse las típicas inversiones de roles y conductas, en que repentinamente, después de atacar brutalmente al terapeuta, sesión tras sesión, le rogaba al final de la sesión que la escuchara y se negaba a salir.

Se tuvo que establecer un parámetro de técnica y decirle: "si no se va, llamo a los guardias de seguridad del hospital y si tengo que hacerlo dos veces, se termina el tratamiento".

Ella forzó a hacer esto una vez, pero nunca más volvió a repetirse.

Luego empezó a llamar por teléfono a toda hora a su terapeuta. Era como un bebé que lo espiaba como un bebé lo hace con su madre. En esta época el terapeuta intercambió por motivos muy particulares la patente de su auto con el de su mujer. Esta paciente fue la única persona que se dio cuenta de eso. Preguntó: ¿por qué tiene usted la patente de su mujer?

Aparte de lo anterior, era la única paciente que sabía el día de cumpleaños del terapeuta, lo llegó a hacer decir a este último: "sabe más de mi vida que yo mismo".

Existía, por lo tanto, una actitud de gran curiosidad acerca de la vida del terapeuta, combinada con una gran arrogancia y una falta de capacidad de aprender nada de lo que el terapeuta intentaba darle.

Este síndrome, ya clásico, fue descrito por Bion. Consiste en una intensa agresión primitiva y una destrucción del proceso de comunicación en medio de una gran grandiosidad narcisística, o sea, curiosidad, arrogancia y pseudoestupidez conforman el síndrome.

En relación con todo esto, se le interpretó la relación con una madre sádica, como relación de objeto dominante, disociada de la relación perfecta con el terapeuta, una relación en que él se dedicaba completamente a ella, como si existiera un teléfono de comunicación directa entre los dos, similar al que existe entre presidentes de potencias nucleares para evitar confrontaciones totalmente destructivas.

En todos estos deseos de fusión con el terapeuta no existía ningún elemento de carácter sexual. La paciente no despertaba en él ninguna fantasía erótica, ni daba la impresión de que hubiera alguna activación de fantasías eróticas en ella. Es decir, todo estaba en un plano preedípico, pero de extraordinaria intensidad. Hay que recordar las características descritas del padre: ausente y débil.

A raíz de los llamados telefónicos permanente, hubo que estructurar nuevamente con parámetros técnicos la situación. Se le dijo: "sólo contestaré el teléfono si hay una emergencia real, si no lo era yo se lo diría, si seguía llamando no le contestaría el teléfono por una semana, si lo seguía haciendo no contestaría durante un mes, un año y hasta llegar a no hablar más por teléfono con ella aunque el tratamiento durara años". Ella llegó hasta un año, pero no llamó más porque sabía que no se le contestaría el llamado.

Es decir, la estructuración siempre ha funcionado, pero también en una forma que empuja al terapeuta hasta los últimos límites, como un bebé que pensara: "esta mamá me está reservando los pechos, no me está dando la leche, tengo que exprimirlos para ver si queda por ahí una gota que no he sacado todavía".

Se le interpretó esa conducta como una voracidad agresiva por una sensación de ser agredida y no querida y que la única manera de ser querida por la madre era ser apaleada, es decir, sólo cuando el terapeuta la hacía salirse de sus conductas por la fuerza de la ley podía tranquilizarse.

Lo que estamos describiendo sólo apareció al tercer año de tratamiento.

Había sesiones en que si el terapeuta trataba de hacer algo, provocaba en ella violentas negaciones, se alteraba intensamente. Si él no hacía nada, ella portaba amablemente, afectuosa, como una niña chica cariñosa. Pero no pasaba nada en las sesiones y el terapeuta sentía que se estaba corrompiendo. El sentía: "Bueno, me quedo sentado, no hago nada, todo está bien, para qué me doy el trabajo si sólo a mí me tocará toda la violencia, voy a descansar hoy".

Es decir, había una tentación en el terapeuta de no hacer nada y ella lo estaba seduciendo a seguir igual. Se dio cuenta entonces de que la paciente lo estaba poniendo en un nuevo rol, el del padre débil, aliado de la madre sádica, y esto fue interpretado por primera vez, lo que hizo que empezara a salir mucho más material de la relación con la madre y el padre. La rabia contra el padre que no la defendía, lo que constituyó un asombro, un inicio de la situación edípica.

La paciente volvió al colegio, cursó todos los años y quiso estudiar medicina.

Un síntoma, que hasta la presentación de este relato no ha sido resuelto es que esta paciente –que es capaz de sacar excelentes notas mientras baste con escuchar las clases pero es incapaz de leer un texto– fracasaba siempre en las pruebas finales.

El análisis de esto mostró su rabia intensa a tener que aprender algo nuevo de otros que sabían más que ella. Si podía aprenderlo espontáneamente, estaba bien, pero ella no iba a reconocer que otros sabían más que ella.

¿Qué quiere decir esto?

Que el narcisismo agresivo, autodestructivo, era muy intenso en ella. Se le pudo empezar a interpretar cómo ella no podía aprender del terapeuta porque no podía tolerar aprender de él, excepto lo que sacaba a la fuerza de él y que ella se negaba a reconocer venía de él.

Lo anterior corresponde al comienzo de la elaboración del yo patológico grandioso.

En resumen:

Relaciones de objeto dominantes, la relación sadomasoquista extrema entre una madre sádica deshonesta y una hija martirizada, con la tendencia a identificarse con ambos roles alternativamente, disociada de una relación perfecta, mágica y primitiva con una madre todo dadora y ambas escindidas, defensas frente a una relación triangular demasiado peligrosa para ser tolerada, lo mismo que la envidia agresiva conectada con la relación con la madre todavía demasiado peligrosa para ser tolerada.

Término del tratamiento

¿Cómo lo toleran los pacientes limítrofes?

Depende de la elaboración gradual de las transferencias antisociales y paranoideas, su transformación en transferencias depresivas y la elaboración con éstas del duelo por la separación. Mientras esto se elabore más, mejor la tolerancia de la terminación.

En el caso de nuestra paciente, por ejemplo, al comienzo las separaciones provocaban rabietas, crisis intensísimas con desorganizaciones totales de personalidad. Había que dejarle un terapeuta auxiliar en cada separación larga. Utilizaba a este terapeuta para quejarse con él de la manera más brutal con que la trataba el terapeuta primero.

Después de dos años de terapia, dejó de utilizar al terapeuta auxiliar, o sea, había indicaciones claras de tolerancia a la terminación, pero sin que aún hubieran elaborado en profundidad todos sus conflictos.

Sintomáticamente, la paciente no tiene intentos de suicidio, sus estudios mejoraron, pero su inhibición frente a los exámenes persiste, lo mismo que no ha mejorado su capacidad de mantener relaciones estables con hombres. Por lo tanto habría importante problemática narcisística no resuelta aún y muy grave.

En general, una vez que se resuelve la estructura narcisística, las cosas empiezan a mejorar rápidamente.

Es la transformación y resolución del yo patológico grandioso lo que toma más tiempo (en psicoanálisis puede tomar 5 años).

Preguntas.

P: La relación afectiva es muy intensa de acuerdo a lo que hemos visto. ¿Cómo se maneja usted, Dr. Kernberg con tanta carga afectiva en sesiones tan agotadoras, cómo se puede mantener concentrado siempre en la problemática de la paciente?

Dr. Kernberg: Bueno, yo trabajo todo el tiempo en la sesión y aun cuando estoy en silencio, estoy pensando en lo que me dice el paciente. No me siento presionado a contestar las preguntas de los pacientes y me doy todo el tiempo que necesite para elaborar las cosas dentro de mí.

Si me siento enojado, frustrado, bloqueado, trato de elaborar qué me está pasando, qué relación tiene lo que me pasa con lo que dijo el paciente y es este tiempo interno de elaboración lo que me permite volver a la tranquilidad, a la comprensión y a la intervención.

Si me siento enojado, no digo nada. Trato de no intervenir bajo el efecto de emociones, y ésta es una regla que se automatiza.

Trato de utilizar mi reacción contratransferencial para comprender lo que está pasando e integrarlo después en la interpretación.

Hay veces en que no puedo contener la situación y entonces después de la sesión sigo pensando en lo que ocurrió (esto es inevitable en tratamientos con pacientes graves) y me doy la libertad interna de pensar durante el día, de revisar sesiones o a veces discutir con otros colegas este tipo de situaciones difíciles.

Si resultara que durante un período de semanas un paciente me tiene totalmente ocupado, pensaría que debe haber un problema no resuelto en mi propia contratransferencia, algo que no estoy elaborando y que trataría de ver o discutir con algún colega.

Es muy útil tener un grupo de colegas con quienes se pueda hablar de pacientes difíciles, todos los tenemos. Es una fantasía de los terapeutas más jóvenes que sólo ellos viven situaciones difíciles.

El conjunto de todo esto permite lograr una actitud de "estar al pie del cañón" en cada sesión, es decir, no tolerar situaciones imposibles pero estar dispuesto a elaborar las cosas una y otra vez. Esto es en oposición a una actitud de ser muy paciente sesión a sesión pero de repente hacer algo violento como despedir a los pacientes.

Soy, por lo tanto, impaciente internamente y no con los pacientes. Impaciente en no tolerar situaciones difíciles sin trabajarlas pero dispuesto a tolerar una situación por un período extenso.

Lo anterior, siempre que tenga un marco en el que me sienta cómodo. No acepto una situación en la que siempre esté pendiente de que algo pasará. Necesito tranquilidad interna para trabajar. Lo primero es tener claro el campo operatorio, si no lo esté, hay que hacer lo necesario para que lo esté.

P: Y si la terapeuta fuera mujer y se embaraza ¿qué reacciones se pueden esperar con pacientes graves? ¿qué recomienda usted a la terapeuta?

Dr. Kernberg: Es una situación frecuente y que provoca en estos pacientes mucha angustia, con rabias y odios intensísimos. Muchas veces son de tal intensidad que el paciente se protege negando el embarazo del terapeuta por un tiempo prolongado. Son pacientes cuyas fantasías sólo comienzan cuando la terapeuta lleva por ejemplo 6 meses de embarazo, cuando todos los demás pacientes (menos graves) ya se han dado cuenta.

Es importante que la terapeuta tolere la agresión, los deseos de muerte contra ella y su bebé. Esto debe ser una regla para la contratransferencia de la terapeuta que trata este tipo de pacientes.

Significa sobreponerse significativamente, por parte de la terapeuta, a sus propias angustias edípicas y conflictos con la madre y poder tranquilizar a la paciente por esos deseos de muerte.

Si en un momento dado la terapeuta siente que ya no puede tolerar las agresiones, debe sentir la libertad de decir que ya no puede seguir viéndola hasta después del parto, y decirle a la paciente que la espere o vea a otra persona.

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN ESTRUCTURAS NARCISISTAS

Diferencias con estructuras limítrofes puras

Lo más importante en la estructura narcisista, es la integración de los aspectos idealizados del sí mismo y de todas las relaciones de objeto en una especie de yo, sí mismo o self, integrado pero grandioso, que reemplaza la difusión de la identidad de las estructuras limítrofes, dando el cuadro típico de la personalidad autosatisfecha, vanidosa, egocéntrica, narcisista, que trata a los demás en forma despectiva, como fuentes de admiración para ellos o como otros que hay que admirar para adquirir lo grandioso de ellos, o como enemigos potenciales.

Transferencia

En la transferencia, este tipo de personalidades manifiesta:

La clausura de la relación básica de dependencia.

Esto se ve en la experiencia crónica del terapeuta de tener la sensación de estar solo cuando está con esos pacientes y en muchos de los síntomas narcisistas.

La experiencia típica del terapeuta es la de estar con un paciente que quiere que las interpretaciones sean perfectas, y que no sean diferentes de lo que él piensa. Si las interpretaciones son superficiales, según el paciente, se desvalorizan, y el terapeuta se convierte en un imbécil para él. Si las interpretaciones traen algo en lo que el paciente no ha pensado antes, no puede aceptarlas porque surge envidia de lo que el terapeuta sabe y él no. El terapeuta no tiene que ser más tonto que el paciente, porque éste se sentiría disminuido con un terapeuta que no es tan extraordinario como él, ni mejor que el paciente, porque surgiría la amenaza a la estructura narcisista.

Reglas de interpretación

El resultado es una inhibición crónica del terapeuta, un ejercicio de control omnipotente por parte del paciente que debe ser interpretado y que es uno de los tantos mecanismos que defienden la estructura narcisista grandiosa.

El analista debe estar permanentemente en guardia para interpretar y así contrarrestar las tendencias al control omnipotente y la desvalorización por parte del paciente.

También debe tener presente las reacciones contratransferenciales que se van desarrollando y deduciendo de ellas cuáles son los propósitos de la conducta del paciente.

Por ejemplo, el analista empieza a sentirse más preocupado que el paciente por las conductas antisociales del último. Puede señalarle que la incapacidad de soportar los sentimientos que afloran con sus conductas lo hacen transferirlos hacia el terapeuta.

Es muy frecuente que estos pacientes, después de momentos de comprensión y alivio, tiendan a abandonar el tema repentinamente, en lugar de experimentar agradecimiento hacia el analista. Allí lo que está operando es la desvalorización del terapeuta y el deseo de robarle las interpretaciones.

La anulación, después de mucho tiempo, de estas típicas resistencias transferenciales hace que surjan intensas reacciones paranoídeas, de envidia y odio.

Una vez que se va resolviendo esta estructura narcisista grandiosa, lo que aparece en la transferencia, son los componentes de esta estructura como relaciones de objeto parciales. La grandiosidad narcisista se transforma en múltiples relaciones entre el objeto grandioso y el objeto desvalorizado, lo que debe ser analizado con la misma técnica general que para estructuras limítrofes.

IMPLICACIONES TÉCNICAS DE LA TEORÍA DE RELACIONES OBJETALES EN ESTRUCTURAS PSICÓTICAS

Por último, en estructuras de tipo psicótico, la problemática es la falta de diferenciación de límites entre el "sí mismo" y el objeto.

Caso clínico

Describiremos una paciente esquizofrénica que estaba en psicoterapia y que tenía la fantasía de que las mujeres, especialmente –pero no exclusivamente–, le robaban energía dejándola empobrecida, por lo que no podía pensar, su ánimo decaía y tenía que protegerse de este robo. En el pasado, cuando actuaba bajo estas circunstancias, había entrado en violentos altercados con otra gente, pero ahora estaba mejor y podía funcionar nuevamente. Era una periodista bastante hábil, pero mantenía su estructura psicótica, aunque sabía cómo controlarla. Reconocía que el resto de la gente negaba la posibilidad de este robo de energía.

Veamos una sesión:

El terapeuta le dice algo y ella contesta: usted me acaba de robar energía.

– ¿Qué le hace pensar eso?

– Usted hizo un gesto.

Se invita a la paciente a analizar qué es lo que pasó en el momento inmediatamente anterior a este robo de energía. Ella sentía que él se había estado acercando a ella muy interesado en escuchar lo que decía, pero que este acercamiento tenía un aspecto erótico sexual, lo que le dio miedo. Acto seguido ella sintió que él pasaba a ser una figura terrible que estaba robándole energía. Esta figura resultó ser su mamá, que la estaba castigando por el acercamiento erótico del padre hacia ella, lo que a su vez la hacía sentirse culpable porque ella misma sentía conscientemente atracción erótica hacia su padre. Todo esto era totalmente consciente. Al interpretar esta situación la paciente dejó de tener la sensación de que se le robaba energía. Dijo:

"Ya no siento esto".

La interpretación fue que ella, pensando que el terapeuta se acercaba eróticamente y sintiéndose excitada sexualmente por el acercamiento, pensaba que merecía el castigo de su mamá. La identificación del terapeuta con su mamá, se traducía simultáneamente en que él también pensaba que merecía ese castigo y se lo estaba administrando quitándole la energía.

Aquí la problemática no es sólo la activación de una relación de objeto contra otra, sino que dentro de cada una de ellas está la pérdida de límite de realidad. La sensación erótica es simultáneamente de ella y del padre, ya no se sabe si es ella o el padre los que tienen sentimientos eróticos. La idea de que tiene que ser castigada es de ella y también del terapeuta y no se sabe quién de los dos está castigándola y el síntoma expresa esta falta de criterio de realidad.

Reglas de interpretación

En este caso la técnica consiste en:

Interpretar la dinámica, tolerando la falta de diferenciación entre el "sí mismo" y el objeto.

En el caso que presentamos, el terapeuta no pretendía que la paciente dejara de estar convencida de que le robaba energía, sino que su propósito era analizar lo más completamente posible cuáles eran las relaciones objetales detrás del síntoma, para facilitar la diferenciación entre ella y él, con la resolución del conflicto.

 Nota al pie

(1) Es muy difícil explicar esto con palabras. Lo que sucede es que el terapeuta siente, por ejemplo, la hostilidad contenida, congelada de algunos pacientes. A veces esto puede observarse en sus expresiones faciales que pueden o no ser acompañados de comentarios sarcásticos. También éste puede ser el motivo por el cual el terapeuta puede de pronto darse cuenta de que está hablando mucho más que el paciente. Esto debe interpretarse en los momentos adecuados y muchos pacientes captarán enseguida lo correcto de nuestra observación. Por ejemplo, le decimos a un paciente: "Tengo la impresión de que usted está muy enojado por lo que le he dicho". Contesta irónicamente: "Usted es muy sutil". Ha captado la situación.

 (2) Es importante destacar aquí que para Zetzel, el verdadero histérico, es el que ha experimentado un conflicto triangular genuino y ha podido conservar relaciones objetales significativas con ambos progenitores; sin embargo, a menudo la relación post edípica es menos satisfactoria y más ambivalente que la establecida en el período pre edípico. Los histéricos han pagado un precio demasiado alto al tratar de resolver el triángulo edípico

(3) Ya que muchos pacientes narcisistas, debido al yo patológico grandioso, desarrollan un conflicto secundario, una reintegración secundaria de la personalidad que hace que desaparezcan los síntomas no específicos de debilidad del yo[1]. Estos últimos se ven mucho más claros en la superficie que todas las otras estructuras limítrofes y la indicación es realmente psicoanálisis porque son pacientes muy difíciles de ser abordados psicológicamente en otro tipo de tratamiento

 (4) La cual, en la definición de Kernberg, utiliza como estrategias más importantes la clarificación y la confrontación, siendo la interpretación propiamente tal reemplazada por un apoyo afectivo y cognoscitivo, y también por intervenciones en el medio ambiente del paciente. La transferencia aquí es manejada, más que analizada, lo que se hace a través de la clarificación, de un énfasis en la realidad de la relación y/o un desplazamiento hacia objetos contratransferenciales. La neutralidad técnica es sacrificada y no reinstaurada necesariamente, a diferencia de lo que hacemos en la psicoterapia expresiva psicoanalítica.

(5)  En el caso de pacientes limítrofes, muchas veces esto está referido a violaciones de los parámetros establecidos en el contrato de tratamiento que se verán más adelante.

(6) Cita de una carta de Freud a Pfister

(7) Esta paciente, a pesar de ser inteligente y estar perfectamente conectada con la realidad, en las primeras sesiones insistía majadera e insistentemente en problemas secundarios cuando se discutía con ella su gran problema que era suicidarse cada 3 ó 4 semanas, lo que ignoraba completamente como si se estuviera hablando del cambio del tiempo. Era tal su insistencia en estar aparentemente más preocupada de la posible hospitalización si es que ella intentaba suicidarse de nuevo, que incluso parecía estar fuera de la realidad. Pero esto, esto era una distorsión sádica y grandiosa de la realidad, manifestación del yo patológico grandioso, típico de las estructuras narcisistas.