Fármacos de acción dual: Serotoninérgicos y Noradrenérgicos
Pasaremos a estudiar dos fármacos que existen en Chile, esto es Mirtazapina y Venlafaxina. Si bien es cierto que ambas moléculas que revisaremos en este capítulo, tienen distinto mecanismo de acción a nivel neuronal, las estudiamos juntas ya que ambas poseen la misma acción en dos neurotransmisores comunes, esto es la Serotonina y la Noradrenalina.
NOMBRE GENERICO PRESENTACIONES ALGUNOS NOMBRES DE
MARCA.
MIRTAZAPINA 15, 30, 45 mg. Promyrtil, Ciblex, Divaril,
Zuleptam .
VENLAFAXINA 50 y 75 mg.
37,5 ? 75 ? 150mg.
retard Effexor, Depurol, Nervix,
Norpilen, Subelan, Venlax,
Sentidol .
MIRTAZAPINA: es un agente tetracíclico, definido como el primer NaSSa, es una molécula de gran utilidad clínica, rápida y potente, que conviene conocer dado su perfil farmacodinámico que permite tratar efectivamente a un grupo de pacientes.
Indicaciones:
a) Depresión Mayor.
b) Reportes de tratamientos exitosos en Ansiedad generalizada, Pánico, TOC, TEPT, Distimia y Disforia premenstrual.
c) Se ha usado también en impulsividad, agresión, autismo y en síntomas negativos de EQZ.
Farmacocinética: su biodisponibilidad es cerca del 50%, los alimentos disminuyen levemente su absorción.
Existe la presentación de disolución en la boca ? SolTabs- (solo Promyrtil), la que se logra en aproximadamente 30 segundos.
La vida media es de 20 a 40 hrs.
siendo mayor en mujeres que en hombres.
Dada su vida media se puede utilizar en dosis única nocturna.
Su clearance se ve reducido entre un 30 a 50% en pacientes con falla hepática y/o renal.
Farmacodinamia: esta droga presenta un antagonismo selectivo de los auto y heteroreceptores alfa-2.
Bloquea los receptores 5-HT2A ? C - y 5HT3 .
Su bloqueo en receptores H1, se ha asociado a disminución de la latencia del sueño y a la prolongación del mismo.
Este efecto y su potencia ansiolítica podrían estar relacionados al hallazgo clínico de respuesta antidepresiva más rápida que la de otros antidepresivos.
Efectos adversos:
a) En Sistema Nervioso Central: sedación, fatiga, inquietud.
En dosis sobre 15 mg.
estos efectos suelen desaparecer.
A veces la sedación en los primeros días de tratamiento es significativa, por lo cual se debe advertir al paciente y a la familia tener cuidado al levantarse para prevenir caídas y ser muy cauto en la conducción de vehículos o en el manejo de maquinarias.También se ha reportado viraje a manía.
b) Anticolinérgicos: boca seca y constipación.
Rara vez se reporta visión borrosa y retensión urinaria.
c) Gastrointestinales: poco frecuentes, dispepsia, naúseas, vómitos y diarrea.
Más frecuentemente se reporta aumento del apetito y ganancia de peso.
d) Otros: infrecuentes pero pueden verse disfunciones sexuales, aumento de sueños eróticos.
Temblor, neutropenia y agranulocitosis (0,1%).
Hipercolesterolemia.
e) Síndrome de retiro: menos frecuente que ne los ISRS pero también se puede observar.
Por lo tanto su retiro debe ser gradual y lento luego de un uso prolongado.
Uso en casos especiales: en niños se han reportado buenos efectos en Trastornos Generalizados del desarrollo.
También existen reportes en este grupo en tratamiento de T.
Pánico y TPET.
En ancianos la dosis debe regularse de acuerdo a la función hepática y renal.
No hay evidencia que asegure su uso en embarazadas o nodrizas.
"Para cada paciente depresivo su antidepresivo": he acuñado esta frase, que suelo repetir frecuentemente en mis clases, dado que cada molécula disponible hoy para el tratamiento de la depresión tiene su particularidad, que la hace "ideal" para el nuevo paciente que nos consulta.
De esta manera considero que todas las moléculas existentes son muy buenas y ninguna sobra, pero también es cierto que hay algunos "secretos" clínicos que hacen que los psiquiatras que hemos tratado muchos pacientes podamos seleccionar frente a cada paciente una molécula mejor para su tipo "especial de enfermar", así como para que la indicación no tenga efectos indeseables, que para un paciente determinado pueden ser intolerables. Así es como la Mirtazapina la considero de elección en el paciente deprimido mayor, muy angustiado, insomne, con anorexia y baja de peso y que se requiere de un alivio rápido de su sintomatología.
VENLAFAXINA: es un agente bicíclico derivado químicamente de la fenitilamina, cuyo uso está ampliamente extendido y es hoy en día de los fármacos duales más prescritos en el mundo.
En Chile la encontramos en presentaciones de acción rápida y también retardada.
Indicaciones:
a) Depresión Mayor.
b) Desorden de Ansiedad Generalizada.
c) También se ha usado con excelentes resultados en : Fobia Social, Distimia, TOC, Desorden de Pánico, Disforia Premenstrual, Personalidad Limite, Fibromialgia, y Síndrome de déficit atencional del niño y del adulto.
d) Otros: existen reportes de buena respuesta para el tratamiento de bochornos, migraña, cefalea tensional y dolor neuropático.
Dosis: muy variable de acuerdo a cada paciente, existen reportes de respuesta antidepresiva en un rango de 75 a 375 mg.
en tomas repartidas.
En mi experiencia suelo iniciar dosis bajas de 37,5 mg, para ir subiendo cada 2 ó3 días a 75 mg, luego 112,5 mg.
llegando a los 150 mg.
al fin de la primera semana o diez días de tratamiento.
Al usar presentaciones de acción retardada se puede indicar en una toma única diaria.
Farmacocinética: se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, no alterándose por la presencia de alimentos.
Su unión a proteínas es cercana al 35%.
Su vida media depende de la formulación, en la drogra rápida es de 3 a 7 hrs.
y su metabolito activo de 9 a 13 hrs. En las formulaciones retardadas la vida media es mucho más dependiente de la absorción siendo en promedio de 15 hrs.
Farmacodinamia: es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina en dosis bajas, en dosis moderadas es un buen inhibidor de la recaptación de noradrenalina, y a dosis altas también posee efectos dopaminérgicos.
En todo caso como en la mayoría de los antidepresivos su efecto clínico se observa entre los 7 a 28 días.
Efectos Adversos:
a) En S.N.C.: se ha reportado tanto insomnio como sedación, de lo cual se deduce la importancia del control del paciente luego de las primeras dosis de tratamiento.
Este control suelo hacerlo vía telefónica, lo que permite mayor opción de comunicación con el paciente, ya que no siempre hay horas disponibles para su atención, así como que no se encarecen los costos del tratamiento.
En pacientes muy graves o complejos, suelo citar a la semana para un control completo.
También existen reportes d e cefalea, nerviosismo, agitación, astenia, así como hipomanía y manía (0,5%).
Se ha reportado casos de convulsiones y síndrome de piernas inquietas.
b) Efectos anticolinérgicos: boca seca, sudoración excesiva, constipación, retención urinaria.
c) Efectos Cardiovasculares: hipertensión arterial, que a veces puede ser severa, taquicardia, mareos.
d) Efectos Gastrointestinales: Nauseas es la queja más común sobretodo en las formulaciones no retardadas.
e) Efectos en la sexualidad: disminución de la libido, retardo en la eyaculación y orgasmo, disfunción eréctil.
f) Otros: hay reportes de hipercolesterolemia e hiponatremia.
Síndrome de Retiro: se suele observar dentro de las 8 a 16 hrs.
de retirada la medicación.
Su sintomatología es similar al síndrome de retiro por serotoninérgicos (ver sección a).
Dado lo anterior este medicamento debe ser retirado lenta y paulatinamente.
Uso en casos especiales: al parecer este fármaco sería seguro y de utilidad en síndrome de déficit atencional en el niño, se debe tener en consideración que los niños pueden metabolizar más rápido la venlafaxina.
Del mismo modo se debe tener precaución en no agravar los síntomas de hiperactividad.
Dado su perfil farmacocinético, no se requieren mayores cambios en dosificación en ancianos.
En cuanto al uso en embarazadas y nodrizas, este no ha sido reportado con evidencia de seguridad, si bien no existen evidencias de teratogeneidad.
Cerca de un 10% de la dosis de venlafaxina y su metabolito se encuentran en la leche materna